Wolf & Links

Dirk Achterbergh - Mooie woorden en een warm gevoel: zorg dichtbij, zorg in de buurt, beter en goedkoper. Maar aan die stralende zorghemel verschijnt toch een donkere wolk.

De goodwill is weer terug. Medisch Contact besteedt er aandacht aan: een startende huisarts betaalt een bedrag aan de vertrekkende collega om zijn patiënten te mogen overnemen. Ik heb me laten vertellen, dat in gebieden waar huisartsen zich graag vestigen zoals Amsterdam-Centrum en het Gooi, een praktijk op dit moment tussen 70.000 en 300.000 euro doet.

Klein bier, zult u zeggen: deze bedragen vallen in het niet bij de bonussen van de Rijkman Groeninks van deze wereld. Ik geef toe, de regering zal er niet door vallen, maar deze kwestie is toch venijniger dan u wellicht denkt.

Van oudsher was de goodwill-som de pensioen-voorziening van de vertrekkende arts. Echter in de zeventiger jaren van de vorige eeuw werd deze pensioen-constructie niet meer als passend gezien. De gedachte was dat de lokale gemeenschap ook iets te zeggen zou moeten hebben bij de opvolging van een huisarts en dat niet het geld van de meest biedende opvolger bepalend mocht zijn. Dus werd er een pensioenfonds in het leven geroepen, waar alle huisartsen verplicht aan deel moesten nemen. De pensioenpremie werd als onderdeel van de praktijkkosten gekenschetst, dus in de premies verrekend. Kortom: het pensioen van de huisarts wordt vanaf die tijd door de premiebetaler gefinancierd.

Bovendien werd er per gemeente een vestigings-commissie ingesteld met daarin vertegenwoordigers van de lokale huisartsen, de gemeente, patiënten-organisaties en verzekeraars. Deze gezamenlijke commissies hadden het laatste woord bij het aanwijzen van de opvolger. Zo konden de belangen van de huisarts en van de lokale gemeenschap tegen elkaar worden afgewogen. En uiteraard werd goodwill vragen verboden. De huisdokter was een publieke functionaris, ingebed in de lokale gemeenschap en de patiënten waren geen handelswaar, die aangeboden konden worden aan de meest biedende.

Dat was toen, lang geleden. In de 90er jaren kwam het idee, dat de huisartspraktijk een onderdeel is van de lokale gemeenschap, onder toenemende druk te staan. Zoals bekend werd de zorgsector gezien als een markt, waar de aanbieder een zorgproduct aanbiedt aan de vragende zorgconsument. De producenten moeten concurreren om de gunst van de vrager, dat brengt de kosten omlaag en de kwaliteit omhoog. Ook over de huisartsenzorg werd deze marktlogica heen gelegd, en daar paste de vestigingscommissie niet in. Lokale inbedding en medezeggenschap waren relikwieën uit de jaren 60, een sta in de weg voor innovatie en competitie. Weg er mee dus , de mededingingswet werd van toepassing en de vestigingscommissies werden afgeschaft met de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006.

Ondertussen zitten we met een al te bekend patroon: het door de gemeenschap betaalde pensioen is gebleven, echter diezelfde gemeenschap is de zeggen-schap over de huisartsenzorg kwijt geraakt. De parallel met banken en bankiers is treffend: de risico’s publiek, de opbrengsten privaat. Huisartsen en bankiers: voor hun bestaanszekerheid staat de samenleving garant en vanuit deze comfortabele zekerheid kunnen ze risicoloos de opbrengsten in eigen zak steken.

Inderdaad de wolf van de hebzucht huist in ons allemaal, niet alleen in de graaiende bankier, maar ook in brave huisartsen. Dat althans is de these van Femke Halsema, in een artikel in de Correspondent naar aanleiding van de film Wolf of Wall Street. En ook Diederik Samson doet een duit in het zakje, toen hij in zijn den Uyl lezing van 2012, een hele generatie wegzette als feestnummers met een onmatig graai-gedrag. Links en Calvijn, een gelukkig huwelijk: zijn we niet allen zondig en hebzuchtig?

Bij wat doordenken valt op die wij-allemaal-these wel wat af te dingen. Veel bankiers en huisartsen gaan in de eerste plaats voor hun dienstverlening en vinden hun inzet voor de klant of patiënt echt belangrijker dan de financiële omzet die ze jaarlijks maken. Ze halen hun motivatie nog steeds uit het leveren van goede zorg of goed financieel advies en aan prettig samenwerken met patiënten en cliënten.

Maar feit is ook dat in de jaren negentig niet alleen de vestigingscommissies werden afgeschaft. Het was de tijd waarin de financiële dienstverlening aan de regels van de markt werd onderworpen, waarin het toezicht op de banken werd versoepeld en waarin de Postbank, die in overheidshanden was en zich toelegde op dienstverlening aan de burgers, geprivatiseerd werd. Allemaal heel bewust genomen maatregelen die gerechtvaardigd werden met het idee dat regels en bemoeizucht van buiten af het zegenrijke vrije spel der marktkrachten maar in de weg zouden staan. Daarbij werd in moreel opzicht de gedachte aangewakkerd dat bankiers en zorgverleners ondernemers moesten zijn : het honorarium, letterlijk ereloon, werd vervangen door een inkomen dat samenhing met de gehaalde omzet. En die omzet werd dan geheel toegeschreven aan de inspanningen van die ene bankier of huisarts. De wolf in ons is toen heel bewust aangemoedigd en de gemeenschapszin in ons als ouderwets betiteld.

Zo gelooft Rijkman Groenink tot op de dag van vandaag dat het alleszins redelijk en moreel gerechtvaardigd is dat hij zo’n grote bonus meekreeg en zo is er bij goodwill vragende huisartsen dezelfde legitimatie: zo doen we het toch allemaal, het is mijn individuele verdienste, het zou zonde zijn zo’n goed lopend bedrijf dat ik zelf heb opgebouwd voor niks weg te geven. Zij zien zich niet als hebzuchtige wolven, maar als hardwerkende ondernemers die beloond worden voor hun prestaties.

Maar het wegnemen van instituties, die sociaal gedrag bevorderen en het gezamenlijk belang behartigen, was een bewuste , politieke beslissing. De moraal van individuele prestaties die beloond werden naar gelang de omzet, en niet meer naar gelang de toegevoegde waarde, komt uit de koker van de Chicago School of Economics en druppelde langzaam maar zeker door in steeds meer maatschappelijke sectoren: van markteconomie naar marktsamenleving (Sandel).

Uiteraard is hier niet sprake van een complot, maar op een veel subtielere manier zijn ons denken en onze mentaliteit doordrongen geraakt van de logica van de markt ten nadele van het besef van onderlinge afhankelijkheid. En werd de financiële opbrengst belangrijker dan de toegevoegde waarde. Hoe zoiets in de loop der tijd tot stand komt weet ik niet , historici en filosofen die de geschiedenis van ons denken en voelen bestuderen hebben wellicht een antwoord op deze vraag. Voor mij is wel duidelijk dat meningen en mentaliteit geen vanzelfsprekendheid zijn, maar dat daarover strijd plaats vindt. En dat het resultaat daarvan neerslaat in de hoofden van mensen.

Zo bezien komt de morele wij-allemaal-these van Halsema en Samson in een ander daglicht te staan. De wolf in ons allemaal is losgelaten en aangemoedigd en links heeft daarin politiek en moreel het onderspit gedolven, voor zover ze al echt strijd heeft geleverd. Links heeft daar in ieder geval tot nu toe geen aantrekkelijke en overtuigende logica tegenover kunnen zetten.

Nu zal er wel een reactie komen op de berichten over de goodwill-praktijken onder huisartsen. Dat is hoog nodig, maar tegelijkertijd is het wel weer annoteren van andermans agenda: eerst de vestigingscommissies afschaffen en het gedachtegoed daarachter veronachtzamen en vervolgens veront-waardigd ageren tegen de schadelijke gevolgen er van.

Zorg dichtbij, participatie, samenwerken in de buurt, het zijn loze kreten als links de instituties, die ondersteunend zijn aan de gemeenschapszin, uit handen laat vallen en nalaat de moraal van samen-werken en onderlinge afhankelijkheid levend te houden.

Als de goodwill trend doorzet en huisarts-praktijken van de hand gaan voor gemiddeld 150.000 euro heeft dat tot gevolg dat er jaarlijks 120 miljoen euro publiek geld in private zakken verdwijnt. Ik merkte al op dat het probleem venijniger was dan u op het eerste oog zou denken. Bovendien is dan de vraag wat er van alle hervormingen in de zorg terecht moet komen als een van de pilaren van de eerstelijnszorg, de huisarts-praktijk, handelswaar en winstobject wordt, een prooi wordt voor de meest biedende, die op zijn beurt het geïnvesteerde bedrag weer terug moet zien te verdienen.

Maar wellicht betekenisvoller nog is het dat deze goodwill kwestie, een klein voorbeeld temidden van vele anderen, exemplarisch is voor de markt-samenleving die meer en meer de maat der dingen aan het worden is. Het veronachtzamen van instituties die sociaal gedrag bevorderen, van vestigings-commissies tot Postbank en het onvoldoende bieden van een uitzicht op een andere manier van samenleven, gestoeld op een ander moreel fundament, gaat links lelijk opbreken. En als linkse leiders er al een een filosofisch en moreel gedachtegoed op nahouden , dan lijkt het er op dat zij de moraal van het najagen van materieel eigenbelang tegemoet treden met een calvinistisch zondebesef.

Zo komt de zorg niet naderbij en raakt links verder weg.