Budgetplafond

Marijke Linthorst - In Skipr (tijdschrift voor de zorg) van 30 maart jl. staat een opmerkelijke blog van Frank van der Lee en Chris van den Haak. De auteurs zijn partners/onderzoekers van de branchegroep Zorg van BDO, een bureau voor accountancy en (belasting)advies.

Van der Lee en Van den Haak pleiten voor het afschaffen van het budgetplafond in de zorg. Het budgetplafond is de afspraak die de minister ieder jaar met zorgaanbieders en zorgverzekeraars maakt over de maximale groei van de uitgaven in de zorg. Het belangrijkste argument: “Instellingen die onderscheidende zorg leveren op een bepaald gebied en daar succesvol mee zijn, kunnen daar geen ‘groei’ mee bewerkstelligen, want ze lopen als snel tegen het budgetplafond aan. Daardoor kan het aloude mechanisme van creative destruction zijn werk niet doen: vernieuwende zorg kan niet groeien omdat inefficiënte of ineffectieve zorg blijft bestaan.” In plaats van het budget zouden kritische prestatie-indicatoren (kpi’s) met betrekking tot kwaliteit van zorg en behandelingsresultaat leidend moeten worden voor de inkoop van zorg.

Bij deze redenering vallen wel een paar kanttekeningen te plaatsen. Op de eerste plaats staat het meten van kwaliteit nog in de kinderschoenen. Veel mensen zijn ervan overtuigd dat het belangrijk is om de kwaliteit van zorg en behandelingen te kunnen beoordelen, maar op dit moment is dat oordeel voor de meeste verrichtingen nog niet te geven. Op de tweede plaats stimuleren zorgverzekeraars ziekenhuizen ook nu al om, in de gevallen waar de kwaliteit al wel gemeten kan worden, daar slagen te maken. Zorgverzekeraars spreken de laatste jaren ‘speerpunten’ met ziekenhuizen af: behandelingen waar ziekenhuizen in voorop lopen en waarvoor zij de ruimte krijgen om die verder te ontwikkelen. Zo heeft het Martini Ziekenhuis in Groningen 11 speerpunten, waarvoor geen budgetplafond geldt. Als tegenprestatie moet het Martini de kosten en resultaten van deze speerpunten inzichtelijk maken. Ziekenhuis Bernhoven experimenteert met steun van VGZ onder andere met het inzetten van ervaren artsen op de Spoedeisende Hulp. Er zijn voorbeelden te over van vernieuwende zorg, ook binnen een systeem met een budgetplafond.

En dan is er nog een ander punt. Vriend en vijand van het huidige zorgstelsel zijn het over één ding eens: de budgetplafonds zijn de meest effectieve maatregel geweest in het beteugelen van de groei van de zorguitgaven. Over de vraag of deze beteugeling ook wenselijk is, verschillen de meningen uiteraard. Voorstanders van beheersing van de kosten in de zorg zullen in ieder geval willen dat afschaffen van het budgetplafond gepaard gaat met invoering van een instrument dat hetzelfde effect sorteert.

Op dit moment zit de rem op de groei van de uitgaven in het vastgestelde budget. Het financiële risico voor overproductie (dat wil zeggen dat méér zorg wordt geleverd dan met de zorgverzekeraar is overeengekomen) ligt bij de zorgaanbieders. Ziekenhuizen leveren voor miljoenen zorg die niet vergoed wordt. Van der Lee en Van den Haak willen dit risico bij de zorgverzekeraar leggen. Als zorgverzekeraars zelf de risico’s dragen zullen zij duidelijkere keuzes maken, waardoor doelmatige preventie of vernieuwende zorg gaat groeien ten koste van achterhaalde zorg, zo is de gedachte. Hoe dat in zijn werk zal gaan, zolang er nog maar beperkt zicht is op de kwaliteit, is mij niet duidelijk. Wat dit toevoegt aan de huidige situatie waarin zorgverzekeraars en zorgaanbieders gezamenlijk over speerpunten onderhandelen (en daarmee vernieuwende zorg bevorderen) evenmin. En hoe op deze manier de kosten beperkt kunnen worden al helemaal niet. Want welk risico loopt de zorgverzekeraar eigenlijk? Er is toch alleen maar overproductie als er sprake is van een afgesproken budget? En dat willen de auteurs juist afschaffen.

Er valt heel veel te verbeteren aan ons zorgstelsel. Dat geldt ook voor de manier waarop de zorginkoop wordt vastgesteld. Kleine ziekenhuizen hebben bijvoorbeeld vaak weinig onderhandelingsmogelijkheden. De academische en topklinische ziekenhuizen hebben meestal de krenten al uit de budgettaire pap gehaald. Maar het voorstel van Van der Lee en Van den Haak lijkt me geen verbetering. Het lost het probleem van de machtsverschillen tussen zorgaanbieders niet op, het levert geen instrumenten om de kosten te beteugelen en het heeft één groot nadeel: het verzwakt de positie van de professionals. Net nu de zorgverzekeraars beginnen in te zien dat zorgverleners zelf het beste kunnen beoordelen waar de zorg beter en efficiënter kan en de rol van de zorgverzekeraar zich beperkt tot het stimuleren en faciliteren van vernieuwende zorginitiatieven, stellen Van der Lee en Van den Haak voor die situatie terug te draaien en de machtspositie van de zorgverzekeraars te vergroten.

Of zou dat iets te maken hebben met de markt van BDO zelf? De NRC van 13 maart jl.¹ berichtte dat 14% van de winst die in de zorg gemaakt wordt, naar ‘Diensten’ gaat. Banken, ICT en overig. Onder de laatste categorie valt ook advisering en consult. Vaak noodzakelijk omdat de financiering zo complex is geworden dat, in de woorden van scheidend lid van het College van de Algemene Rekenkamer Kees Vendrik, het “aantal ziekenhuisdirecteuren dat zijn eigen jaarrekening begrijpt, (…) op een hand (is) te tellen.²

BDO heeft een branchegroep Zorg. Deze biedt ondersteuning aan zorgaanbieders, onder meer bij bedrijfsmatig werken en benchmarks. Als zorgaanbieders en zorgverzekeraars over deze onderwerpen in goed onderling overleg tot een vergelijk komen, zijn deze diensten niet meer of in veel mindere mate nodig. Of is dat te vergezocht?

¹NRC maandag 13 maart 2017, p. S10.
²De Volkskrant zaterdag 1 april 2017, p. 17

> Lees alle blogs van Marijke Linthorst