Collectieve bezigheids-therapie?

Marijke Linthorst - Zorgverleners houden meestal niet van administratie. Zij willen patiënten beter maken. Toch mag ook van hen worden verwacht dat zij zo efficiënt mogelijk omgaan met gemeenschapsgeld.

De afgelopen jaren zijn zorgaanbieders op alle niveaus geconfronteerd met toenemende administratieve lasten. Het aandeel hiervan in het totaal van de werkzaamheden wordt geschat op 30%. Het merendeel van de administratie is gerelateerd aan de DOT, de systematiek waarmee de prijs van medische verrichtingen wordt vastgesteld. Het zou moeten leiden tot grotere transparantie in de tarieven en een groter kostenbewustzijn bij zorgaanbieders. Dat laatste is van groot belang. Met de steeds toenemende medische mogelijkheden en een vergrijzende bevolking moet alles op alles gezet worden om de kosten van de gezondheidszorg niet de pan uit te laten rijzen. Maar het is de vraag of DOT’s hier een geschikt instrument voor zijn.

Op de eerste plaats is het tarief dat het ziekenhuis uiteindelijk in rekening brengt niet gebaseerd op de werkelijk gedane verrichtingen, maar op het gemiddelde aantal verrichtingen dat bij deze diagnose hoort. Aan sommige behandelingen met dezelfde diagnose wordt dus verdiend, op andere wordt toegelegd. Op de tweede plaats heeft inzicht in de tarieven (zorgverzekeraars weten elk afzonderlijk exact wat zij bij verschillende zorgaanbieders betalen voor een behandeling) nog niet geleid tot een gerichter inkoopbeleid door de zorgverzekeraars.

In de NRC van vrijdag 9 september jl. vraagt Jeroen Wester zich af waarom CZ-verzekerden met een hartritmestoornis in het Zaans Medisch Centrum bijna twee keer zo duur uit zijn als in het Amstelland Ziekenhuis in Amstelveen. Het antwoord zou wel eens kunnen zijn: toeval. In mijn blog van vorige week schreef ik dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders, afgezien van een paar speerpunten, helemaal niet onderhandelen over de prijs van de afzonderlijke verrichtingen. Het gaat om het totaalbudget. Dat moet redelijk worden gevonden voor het overeengekomen pakket verrichtingen. Daarbij kunnen sommige hogere tarieven gecompenseerd worden door lagere tarieven van andere behandelingen.Maar dan doemt wel een volgende vraag op: wat is in deze situatie dan nog de waarde van het vastleggen en coderen van alle verrichtingen? Inzichtelijkheid is een groot goed. Maar als er vervolgens niets mee gebeurt verdient het aanbeveling om te onderzoeken of we wel op deze weg moeten doorgaan. Het kan toch niet zo zijn dat we zo veel tijd (en dus geld) spenderen aan een collectieve bezigheidstherapie.

Laten we eens wat dieper duiken in de manier waarop de tarieven tot stand komen. Alle ziekenhuizen in Nederland hanteren integrale tarieven. Dat wil zeggen dat alle kosten (niet alleen van de verrichtingen zelf, maar ook zaken als vastgoed, portier, apparatuur en sinds 1 januari van dit jaar ook de inkomens van specialisten) worden omgeslagen over alle behandelingen. Dat kan ook niet anders: de kosten moeten worden betaald uit één budget, het budget dat de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar overeen gekomen zijn. De feitelijke kosten kunnen (bijvoorbeeld als een ziekenhuis nieuwbouw heeft gepleegd) per ziekenhuis verschillen. En hoe deze kosten over de verschillende behandelingen worden omgeslagen kan tussen ziekenhuizen uiteenlopen. Dat verklaart al meteen een belangrijk deel van de prijsverschillen tussen ziekenhuizen. Is daarmee het ziekenhuis met een hoger tarief duur of inefficiënt? Of klopt de manier waarop we de kosten van medische verrichtingen (willen) berekenen niet?

In het verleden hadden we een Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG). Dat stelde voor alle verrichtingen prijzen vast. Doel van het COTG was om evenwichtige tarieven te bevorderen. Tussen (toen nog) particulier en ziekenfonds en tussen zorgaanbieders. De tarieven moesten inzichtelijk en bedrijfs-economisch goed onderbouwd zijn. Daar slaagde het COTG eigenlijk redelijk in. Het huidige stelsel levert dit inzicht niet. Tarieven zijn niet inzichtelijk, niet evenwichtig en bedrijfs-economisch niet goed onderbouwd.

Het COTG-systeem had ook een nadeel: er zaten weinig prikkels in tot kostenbeheersing en innovatie. Als een ziekenhuis weet hoeveel het mag rekenen voor een behandeling kan de neiging ontstaan om ‘achterover te leunen’. Dat is precies de reden waarom het ministerie van VWS de prijzen van steeds meer behandelingen ‘vrij onder-handelbaar’ heeft gemaakt. De vrije onderhandelingen zouden ertoe moeten leiden dat zorgaanbieders met elkaar zouden concurreren en dat de zorgverzekeraars vervolgens de ‘zorgproducten’ dáár zouden inkopen waar, bij eenzelfde kwaliteit, de prijs het laagst is. (Marktwerking dus.)

Maar als prijzen van afzonderlijke verrichtingen niet de werkelijke kosten van deze behandeling weergeven en als zorgverzekeraars en zorgaanbieders niet over de prijzen van de afzonderlijke producten onderhandelen, dan leidt de DOT-systematiek niet tot inzichtelijk-heid en zeker niet tot kostenbeheersing. Gezien het grote tijdsbeslag dat de administratie inmiddels vergt, roept dit de vraag op of het ook anders kan.

De vraag stellen leidt in de medische wereld al gauw tot onrust. Veelgehoorde kanttekening is dat we dan weer een nieuw systeem invoeren, terwijl iedereen net aan de DOT’s gewend is en er behoefte is aan ‘rust op het front’. Ik kan me dat voorstellen. Maar dat mag ons er niet van weerhouden na te denken over de vraag of, en zo ja hoe, het eenvoudiger kan. Daarover een andere keer meer.

Lees hier meer 'Onderzoek zorg' blogs van Marijke Linthorst