Gelijkgerichtheid

Marijke Linthorst - Sinds 2015 worden ziekenhuizen integraal bekostigd. Dit wil zeggen dat zij één bedrag krijgen waaruit alle kosten, ook de honoraria van de medisch specialisten, betaald moeten worden. In principe kan deze constructie leiden tot een belangenconflict tussen het ziekenhuis en de medisch specialisten: de doelstellingen van medisch specialisten op het terrein van aantallen en soort verrichtingen kunnen botsen met het algemene belang van het ziekenhuis. Ziekenhuizen hebben bijvoorbeeld te maken met een budgetplafond. Om dit te voorkómen zijn bij de start van de integrale bekostiging drie samenwerkingsmodellen ontwikkeld.

Naast de keuze voor loondienst kunnen ziekenhuis en medisch specialisten kiezen voor een samenwerkingsmodel of een participatiemodel. In het samenwerkingsmodel vormen de medisch specialisten één of meer collectieven, die namens hen onderhandelen met het bestuur van het ziekenhuis. In het participatiemodel worden de specialisten mede-eigenaar van het ziekenhuis. Beide modellen beogen om, zoals bij loondienst automatisch het geval is, de neuzen van medisch specialisten en ziekenhuis één kant op te krijgen.

De uitkomst is dat iets meer medisch specialisten in loondienst zijn gegaan (op dit moment is 43% van de praktiserend medisch specialisten in loondienst) en dat de vrijgevestigde specialisten vrijwel allemaal gekozen hebben voor het samenwerkingsmodel. Minister Schippers vindt dat een onwenselijke ontwikkeling. Zij is ervan overtuigd dat het participatiemodel betere voorwaarden schept om (financiële) ‘gelijkgerichtheid’ tussen ziekenhuis en medisch specialisten, en daarmee goede en doelmatige zorg, te bewerkstelligen. Daarom heeft zij onderzoek laten doen naar de belemmeringen die de overgang naar een participatiemodel in de weg staan. Het rapport¹ is op 18 april jl. naar de Tweede Kamer gestuurd.

In het onderzoek wordt onder meer beschreven wat de effecten zijn van het samenwerkingsmodel en wat de motieven zijn geweest om niet te kiezen voor het participatiemodel. Vervolgens worden aanbevelingen gedaan om de overstap naar het participatiemodel aantrekkelijker te maken. In deze blog beperk ik mij tot de effecten van het samenwerkingsmodel. Volgende week de motieven en de aanbevelingen.

Het samenwerkingsmodel blijkt redelijk goed te werken. Er is een betere samenwerking tussen medisch specialisten, waarbij zij elkaar ook aanspreken op kwaliteit en met één mond naar het bestuur spreken; de macht van de maatschappen is verminderd; en de bestuurbaarheid van ziekenhuizen is niet verslechterd. Minpunten zijn dat er, zeker als er sprake is van veel collectieven, een complexe bestuurlijke structuur kan ontstaan en dat er een risico is op een geringere ‘doorzettingsmacht’ voor het bestuur, terwijl dat wel eindverantwoordelijk is. Het laatste doet zich overigens in de praktijk nauwelijks voor omdat zowel de ziekenhuizen als de medisch specialisten streven naar afspraken op het vlak van de kwaliteit van zorg en de bedrijfsvoering.

Gelijkgerichtheid is dus mogelijk binnen het samenwerkingsmodel. Er is één probleem: de eisen die de fiscus stelt aan het fiscaal ondernemerschap. Hierbij moet worden opgemerkt dat medisch specialisten vooral de meeste waarde hechten aan zelfbeschikkingsrecht, invloed in de eigen medische praktijk en zeggenschap en dat het behoud van het fiscaal ondernemerschap voor de meesten een middel is om zelfbeschikkingsrecht en invloed in de eigen medische praktijk te realiseren. De eisen die de fiscus hieraan stelt maken het lastig. Zo moet een medisch specialist meer dan één opdrachtgever (ziekenhuis) hebben of op een andere manier risico lopen, door bijvoorbeeld personeel in dienst te hebben. Dat leidt soms tot gekunstelde (en suboptimale) constructies, waarbij de beoogde gelijkgerichtheid in het gedrang kan komen. In de woorden van het rapport:

“Op basis van de gehouden interviews bestaat de indruk dat er in veel ziekenhuizen door beide partijen naar gestreefd wordt om hetzij zoveel mogelijk ‘bij het oude’ te laten, hetzij maatregelen te treffen die de gelijkgerichtheid verbeteren. Dat is vanuit een oogpunt van doelgerichte en goede zorg zeer begrijpelijk. Niettemin volgt uit de interviews dat juist de noodzaak om aan de eisen rondom fiscale zelfstandigheid te kunnen blijven voldoen met zich meebrengt dat deze constructieve verhoudingen (juist) binnen het samenwerkingsverband onder druk kunnen komen te staan en aldus alsnog ten koste gaan van de gelijkgerichtheid.”²

Met andere woorden: gelijkgerichtheid tussen ziekenhuizen en medisch specialisten is binnen het samenwerkingsmodel mogelijk en leidt tot goede en doelmatige zorg, maar dreigt te sneuvelen door de eisen die de fiscus stelt. Dat is raar. Ik zou er een groot voorstander van zijn als alle medisch specialisten in loondienst zouden komen. Maar daar is door het kabinet uitdrukkelijk niet voor gekozen. Bij de integrale bekostiging zijn drie modellen voorgelegd, waaruit ziekenhuizen en medisch specialisten konden kiezen. Het is niet zo netjes om, als zij een keuze maken die je niet bevalt, deze keuze in de praktijk te belemmeren.

Waarom verkiest minister Schippers het participatiemodel boven het samenwerkingsmodel, als gelijkgerichtheid niet het issue is? Daarover volgende week meer.

¹ EY: Rapport Onderzoek mogelijkheden tot bevorderen participatiemodel. z.p. 2017
² Ibid. p. 19.

> Lees alle blogs van Marijke Linthorst