Marijke Linthorst - Veel mensen vragen zich af of de zorg zich wel leent voor marktwerking. Dat geldt in nog sterkere mate voor eerstelijnsgezondheidszorg. De eerstelijnsgezondheidszorg omvat beroepsgroepen als huisartsen, fysiotherapeuten en wijk- of praktijkverpleegkundigen. Deze zorg is van oudsher gericht op samenwerking en door nieuwe ontwikkelingen zal dit alleen maar toenemen. Eén van deze ontwikkelingen is ketensamenwerking bij met name chronisch zieken. Patiënten met diabetes of de longziekte COPD worden door verschillende zorgverleners, zoals huisartsen, specialisten, fysiotherapeuten en diëtisten, gezamenlijk behandeld. Dat komt de patiënt ten goede. Voor de meeste patiënten is het veel prettiger om, met ondersteuning van de specialist, dicht bij huis behandeld te worden dan in het ziekenhuis. Daarnaast levert het een aanmerkelijke kostenbesparing op als zorg uit de –duurdere- tweede lijn naar de eerste lijn verplaatst wordt. En tenslotte levert ketenzorg een bijdrage aan preventie. Helaas staat de binnen ketenzorg noodzakelijke samenwerking soms op gespannen voet met de logica van de mededingingswet (MW).

Om de gewenste samenwerking binnen de MW te realiseren zijn soms ingewikkelde constructies nodig. De verschillende zorgaanbieders binnen een ‘ketenzorggroep’ (de huisartsen, fysiotherapeuten en anderen) mogen niet gezamenlijk met de zorgverzekeraar onderhandelen over het aanbod en de prijs die daarvoor betaald wordt. Daarom zijn er, onder meer in de regio Amsterdam, juridische entiteiten opgericht die namens de zorgaanbieders met de zorgverzekeraar onderhandelen. Deze zorgentiteiten, waarin ook de patiënten zijn vertegenwoordigd, zijn lokaal georganiseerd. Inmiddels zijn er in Amsterdam meer dan tien entiteiten, die elk afzonderlijk met de zorgverzekeraar onderhandelen over de inhoud en de prijs. Door de Stedelijke Werkgroep Ketenzorg (SWK) is voorgesteld om vanuit alle zorggroepen drie vertegenwoordigers af te vaardigen. Deze zouden dan namens alle zorggroepen met de zorgverzekeraar onderhandelen. Dat scheelt zowel de verzekeraar als de zorgaanbieder veel vergadertijd en dus geld. Om te voorkómen dat zij in strijd zouden handelen met de MW is deze casus voorgelegd aan de Autoriteit Consument en Markt (ACM). De reactie van de ACM:

“Zorgaanbieders worden geacht op medisch inhoudelijke gronden - en waar
mogelijk ‘evidence based’ - zorgstandaarden te ontwikkelen die de optimale zorg voor de
patiënt beschrijven. Op een dergelijke medisch inhoudelijke en objectieve norm of standaard
is volgens ACM geen onderscheid tussen zorgaanbieders mogelijk. Dit betreft dan ook geen
‘concurrentieel’ onderwerp en zorggroepen mogen de ontwikkeling van medisch inhoudelijke
zorgstandaarden binnen de kaders van de Mededingingswet gezamenlijk oppakken.
Zorggroepen kunnen zich wel onderscheiden in de kwaliteit waarmee zij uitvoering geven aan
een standaard, de manier waarop dat gebeurt (bijvoorbeeld serviceaspecten) en tegen welke
voorwaarden (bijvoorbeeld prijzen). Het is niet in het belang van de patiënt als zorggroepen
gezamenlijk prijsonderhandelingen voeren of anderszins wenselijk (en mogelijk) onderscheid
(zoals openingstijden, elektronische consultmogelijkheden, e.d.) wegnemen. Iedere
aanbieder van een zorgstandaard kan zelfstandig afwegen welke serviceaspecten hij aan zijn
patiënten aanbiedt en welke tarieven hij aan een zorgverzekeraar aanbiedt. Gezamenlijk
onderhandelen over bijvoorbeeld serviceaspecten en prijzen is daarom niet toegestaan.”

Met andere woorden: zorggroepen mogen (worden zelfs geacht) wel gezamenlijk de optimale zorg ontwikkelen, maar zij mogen deze optimale zorg niet gezamenlijk, Amsterdam-breed, uitvoeren.
Grofweg zijn er twee belangrijke redenen voor de ACM om samenwerking te verbieden: verdeling van de markt en prijsafspraken. Beide lijken me hier niet aan de orde. De ‘markt’ wordt min of meer langs natuurlijke weg verdeeld omdat chronisch zieken behandeld worden door de zorggroep waar hun huisarts bij is aangesloten. Concurrentie tussen zorggroepen in Amsterdam Noord en Amsterdam Zuid Oost ligt niet erg voor de hand. De samenwerking moet er juist toe leiden dat aan alle patiënten optimale zorg wordt geboden. Onder meer door het garanderen van een goede samenwerking door gezamenlijke afspraken. Prijsafspraken zouden wellicht een rol kunnen spelen, maar de inzet van de initiatiefnemers is juist om tot lagere kosten te komen. Het is erg omslachtig en duur als elke zorggroep afzonderlijk met de zorgverzekeraar moet onderhandelen voor hetzelfde product. Bovendien is er een risico dat zorgverzekeraars niet met in hun ogen te kleine zorggroepen willen onderhandelen. En nieuwe initiatieven dus niet van de grond komen.

Deze botsing van (markt)eisen en (zorg)behoeften zou kunnen worden opgelost door de eerstelijnszorg buiten de MW te plaatsen, zoals onder meer bepleit door de actiegroep ‘Het Roer Moet Om’. Er zijn in de eerste lijn ook nauwelijks mogelijkheden voor concurrentie: het grootste deel van de tarieven ligt vast.
Naar aanleiding van een motie van de Tweede Kamerleden Leijten en Dik-Faber heeft minister Schippers hier onderzoek¹ naar laten doen. Ook in deze studie wordt aandacht besteed aan de effecten van het verbod op collectief onderhandelen voor zorggroepen. De onderzoekers constateren dat zorgverzekeraars het vaak niet efficiënt vinden om met kleine zorggroepen te onderhandelen en dat dus ook niet doen. Toch vinden veel initiatieven doorgang, ook als de verzekeraar de kosten voor de zorgverbetering niet vergoedt. Zij worden gedragen door de zorgaanbieder. De onderzoekers spreken wel een waarschuwing uit: “(…) is het niet uit te sluiten dat, als de kosten van zorgverbeteringen niet of onvoldoende vergoed worden, zorgaanbieders uiteindelijk minder initiatieven nemen om de zorg te verbeteren.”² De onderzoekers zien dus een risico voor de innovatie. Toch vinden de onderzoekers dit geen reden om de eerste lijn buiten de mededingingswet te plaatsen. Vastgesteld wordt dat een bepaling waarbij aanbieders van eerstelijnszorg niet onder de MW vallen mogelijk niet verenigbaar is met het Europees recht. Dat kan worden ondervangen als zorgaanbieders in de eerste lijn niet meer worden aangemerkt als ‘onderneming’ in de zin van het (Nederlandse en Europese) mededingingsrecht. De onderzoekers vinden dit niet wenselijk: “Dit betekent ook dat de voordelen van marktwerking, zoals prikkels voor innovatie en kostenbeheersing, verloren gaan.”³

Ik vind dit een moeilijk te volgen logica. Marktwerking zou moeten leiden tot prikkels voor innovatie en kostenbeheersing. In de praktijk constateren de onderzoekers dat dit op het punt van de ketenzorg niet altijd opgaat. Een verbod op collectief onderhandelen, als uitvloeisel van de marktwerking, leidt tot hogere kosten en mogelijk minder innovatie. Maar het opheffen van het verbod (door het uit de MW halen van de eerste lijn) wordt afgewezen omdat daarmee ook de voordelen van marktwerking op het terrein van kostenbeheersing en innovatie verloren gaan. Maar er was toch vastgesteld dat die er niet waren? Of zou dit de logica van marktwerking in de zorg zijn?

¹SEO Economisch Onderzoek: De Mededingingswet in de eerstelijnszorg. Amsterdam, augustus 2016.
²Ibid. p.42-43
³Ibid. p.53

> Lees alle blogs van Marijke Linthorst