Onderscheid

Marijke Linthorst - In de blog van 19 december 2016 hield ik een pleidooi om de inkooprol van de zorgverzekeraars te regionaliseren. Eén zorgverzekeraar onderhandelt in een bepaalde regio met alle zorgaanbieders, de andere zorgverzekeraars volgen de gemaakte afspraken. Vorige week sprak ik met iemand uit de wereld van de zorgverzekeraars. Hij had de blog gelezen en was het er absoluut niet mee eens. Voor zorgverzekeraars is het, zei hij, essentieel om zich van elkaar te onderscheiden. Als de zorgverzekeraar moet volgen loop je het risico dat hij verwordt tot een bureaucratische moloch, zoals de ziekenfondsen uiteindelijk waren. We hadden er een boeiende gedachtewisseling over.

Ik was en ben het met hem eens dat nagenoeg iedere organisatie prikkels nodig heeft om scherp te blijven en zich te vernieuwen. Dan is de volgende vraag welke prikkels er voor de zorgverzekeraars zijn en wat de consequenties van het hanteren van deze prikkels zijn. Volgens mijn gesprekspartner is iedere zorgverzekeraar ervan overtuigd dat hij het beter doet dan zijn concurrenten. Dat is ook de motivatie waarom verzekeraars willen groeien. Niet omdat zij meer winst willen maken, maar omdat zij zoveel mogelijk mensen het beste product willen bieden. Laten we ervan uitgaan dat deze aanname juist is, dat zorgverzekeraars worden gedreven door beroepseer. In de gezondheidszorg zijn drie dingen van belang: er moet geen overbodige zorg worden verleend, de geboden zorg moet kwalitatief zo goed mogelijk zijn en de prijs moet niet hoger zijn dan nodig is. Verzekeraars kunnen zich dus op deze drie punten van elkaar onderscheiden.

Over het terugdringen van overbodige zorg wordt al onderhandeld tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De burger is daar niet rechtstreeks bij betrokken, maar heeft daar op den duur profijt van omdat de kosten van de gezondheidszorg dalen. Het bepalen van de kwaliteit is nog volop in ontwikkeling, maar zorgverzekeraars slagen er langzaam maar zeker in om, samen met patiënten en ziekenhuizen, kwaliteitscriteria te detecteren. Ook daar heeft de burger, als patiënt, baat bij.

Het vaststellen van een ‘juiste’ prijs lijkt simpel: prijzen kun je vergelijken. Maar in ons huidige gezondheidszorgstelsel ligt dat iets ingewikkelder. Ik heb al eens eerder de column aangehaald van Marcel Levi in Medisch Contact van 14 december 2016. Hij beschrijft daarin dat het AMC van alle behandelingen een prijs moet opgeven, ook van behandelingen die niet in het AMC plaatsvinden.

Levi: “Omdat we deze zaken toch niet leveren, stellen we hiervoor in de regel prijzen voor die iets onder het gemiddelde liggen of – vaker nog – prijzen die heel laag zijn, het maakt voor ons toch niet uit. Zo geven we op onze liesbreukoperaties echte jumbokorting, zijn keelamandeloperaties bij ons werkelijk kassakoopjes en vermoed ik dat onze prijs voor het weghalen van aambeien met gemak als kiloknaller classificeert. (…) Plotseling begrijp ik nu ook waarom inkopers van zorgverzekeraars bij ongeveer alle ziekenhuizen telkens maar weer komen vertellen dat ze veel duurder zijn dan andere aanbieders. Als prijzen totaal virtueel zijn of kunstmatig laag worden gehouden door ziekenhuizen die de betreffende zorg toch niet leveren, zijn de aanbieders die dit wel verzorgen en die dus gewoon een kostendekkend tarief voorstellen, altijd relatief duur.”

Levi heeft hier een punt. Zorgverzekeraars kunnen zich wel onderscheiden op prijs, maar zolang de prijzen niet transparant zijn, is het onduidelijk of zij daar in slagen door selectieve inkoop of omdat zij de zorgaanbieder het ‘vel over de oren halen’. Daarom laten we voor dit moment de prijs als onderscheidende factor even buiten beschouwing.

Dan blijft over: de kwaliteit als concurrentiemiddel. Stel dat zorgverzekeraars zich willen onderscheiden op kwaliteit, wat betekent dit dan? Eén van de gevolgen zal zijn dat zorgverzekeraars geen contracten meer afsluiten met ziekenhuizen voor behandelingen die ‘onder de maat’ zijn. Het zal de zorgverzekeraars misschien verbazen, maar dat kan in de medische wereld op begrip rekenen. Iedere zorgverlener die ik heb gesproken is van mening dat als de zorg die jij biedt elders beter geboden wordt, jij óf moet verbeteren, óf hem niet meer moet bieden. Ook zorgverleners worden gedreven door beroepseer: zij willen de beste zijn.

Maar als zorgverzekeraars willen groeien moeten zij ook kwalitatief onderscheidend kunnen zijn naar hun (potentiële) klanten. Een zorgverzekeraar die een effectieve, maar dure, behandeling inkoopt bij een ziekenhuis kan zich alleen maar onderscheiden als die behandeling ook exclusief voor ‘zijn’ verzekerden beschikbaar is. Want wat is het nut van een onderscheidende inkoop als deze inkoop vervolgens ook voor de verzekerden bij andere zorgverzekeraars beschikbaar is? Bedrijfseconomisch gezien is dat een logische vraag. Maar vanuit maatschappelijk oogpunt geldt een andere logica.

De cruciale vraag is wat we willen. Willen we dat patiënten de best mogelijke zorg onthouden wordt omdat zij niet bij de juiste zorgverzekeraar zijn aangesloten?

Eén van de belangrijkste redenen dat de PvdA in 2006, met mitsen en maren, akkoord is gegaan met het huidige zorgstelsel is dat dit zorgstelsel voorzag in het opheffen van het onderscheid tussen particulier verzekerden en ziekenfondspatiënten. Onderscheidend zijn op basis van kwaliteit zou tot een veel grotere tweedeling leiden dan de tweedeling die we toen beoogden op te heffen.

De manier waarop we ons zorgstelsel inrichten is geen natuurverschijnsel waar we machteloos tegenover staan, maar een politieke keuze. Binnen de gezondheidszorg zijn prikkels nodig en nuttig. Maar prikkels zijn niet onlosmakelijk verbonden met (al dan niet gereguleerde) marktwerking. Volgende week over andere opties.

> Lees alle blogs van Marijke Linthorst