Marijke Linthorst - De Volkskrant van 15 februari jl. berichtte over de sluiting van de Forensische Polikliniek Kindermishandeling (FPKM) in Utrecht. De FPKM was de enige onderzoeksinstelling die bij vermoeden van kindermishandeling kon worden ingeschakeld als er nog geen aangifte van kindermishandeling was gedaan. Jaarlijks behandelde de FPKM ruim driehonderd zaken, tot grote tevredenheid van alle betrokkenen. De polikliniek was 24 uur per dag bereikbaar, ook voor advocaten, en leverde bruikbare feitelijke rapportages waarin wel of juist geen aanwijzingen voor kindermishandeling worden gesignaleerd.

Na de sluiting worden de taken van de FPKM verdeeld over het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) voor zover het strafzaken betreft, en het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK) als het gaat om minder zware zaken en twijfelgevallen. Deskundigen vinden dit een slechte ontwikkeling. Het NFI is gebonden aan een maximaal aantal onderzoeken (op dit moment honderd acute gevallen per jaar) en werkt veel trager dan de FPKM. Het LECK moet zich buigen over de gevallen die (nog) niet in het strafrecht zijn beland. Dan gaat het bijvoorbeeld over de vraag of een kind thuis kan blijven wonen. Maar bij het LECK werken kinderartsen, geen forensisch artsen die gespecialiseerd zijn in het vastleggen en interpreteren van letsel.

Hoe kan het dat een instelling waar iedereen enthousiast over is wordt gesloten, terwijl er geen adequate vervanging is? Het antwoord is simpel. De FPKM is onderdeel van een commerciële zorgaanbieder. Redenen voor het bestuur om de polikliniek te sluiten zijn dat er geen structurele financiering is en dat de tak kindermishandeling onvoldoende binnen de organisatie past. Deze ontwikkeling geeft het dilemma van marktwerking in de publieke sector in een notendop weer: een marktpartij is vaak efficiënt en klantgericht, maar de beslissing om een product al dan niet te leveren wordt bepaald door het rendement dat dit oplevert. Deze bedrijfseconomische benadering blijkt tot maatschappelijk onwenselijke en zelfs schadelijke resultaten te kunnen leiden.

In het huidige stelsel voor gezondheidszorg moet marktwerking voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders de prikkel vormen om scherp, klantgericht, efficiënt en vernieuwend te blijven. Waarom zorgt concurrentie voor deze prikkels? En werken zij ook in de zorg?

De positieve prikkels van concurrentie werken alleen als het betreffende bedrijf of de instelling er ook aan kan verdienen. Innovatie vergt vaak een investering, die moet worden terugverdiend. Consequentie daarvan is dat een bedrijf dat als eerste met een nieuw product of een nieuwe dienst komt, de productieformule geheimhoudt. Het is de enige manier om de investering terug te verdienen. De overheid beschermt deze geheimhouding ook met octrooien en patenten. Voor de consument van een commercieel product levert dit doorgaans weinig problemen op: hij kan ervoor kiezen om het product nu duur te kopen bij de enige aanbieder, of de aankoop uit te stellen tot de concurrenten groen licht krijgen om een soortgelijk product te maken. In de zorg is dit een ander verhaal. De werking van de prikkel is hetzelfde als in de commerciële sector (je verdient aan innovaties), maar de consequenties zijn van een heel andere orde. Binnen de concurrentieregels zou een ziekenhuis dat een ingreep ontwikkelt die tot minder complicaties leidt, deze nieuwe aanpak niet moeten delen met andere ziekenhuizen. Het betreffende ziekenhuis kan verdienen door méér patiënten te trekken voor de vernieuwde ingreep. Maar dat heeft bizarre gevolgen. Niet alle patiënten zullen door de koploper geholpen kunnen worden en dus blijven patiënten verstoken van verbeteringen (die overigens vaak ook tot besparingen leiden). Maatschappelijk wenselijk zou zijn dat alle verbeteringen zo snel mogelijk beschikbaar zijn voor alle zorgaanbieders en hun patiënten. In de praktijk gebeurt dat ook. Zorgverzekeraars sluiten meerjarige contracten met zorgaanbieders, zodat zij hun investeringen kunnen terugverdienen. En als zij budgetten ter beschikking stellen voor innovatie vragen zij ziekenhuizen om de ‘leermomenten’ binnen hun netwerk te delen. Op dit punt is er dus geen sprake van concurrentie. De Autoriteit Consument en Markt staat dit omzeilen van de concurrentieregels ook toe.

Het is mooi dat de negatieve gevolgen van marktwerking worden ondervangen. Maar waarom houden we dan aan marktwerking vast? Want waar concurrentie wel wordt toegepast en gehandhaafd werkt het uit als een paardenmiddel, met grote nadelen: het risico op exclusieve inkoop voor de eigen verzekerden (zoals beschreven in de blog van vorige week) en het in stand blijven van het tijd (en dus geld) verslindende circus waarbij alle zorgaanbieders met alle zorgverzekeraars afzonderlijk onderhandelen.

Mijn gesprekspartner uit de wereld van de zorgverzekeraars, die ik in de blog van vorige week aanhaalde, zei dat –de meeste- zorgverzekeraars gedreven worden door beroepseer: zij willen het best mogelijke ‘product’ aanbieden. Als hij daar gelijk in heeft dan zitten ze op één lijn met zorgverleners. Ook zij willen voor het overgrote deel de best mogelijke behandeling doen. En met ‘de best mogelijke’ wordt dan niet bedoeld: de meest geavanceerde, maar de behandeling die het beste past bij de patiënt en de geconstateerde aandoening. Als deze aannames juist zijn, zouden zorgverzekeraars en zorgaanbieders eenzelfde doel moeten hebben: de best mogelijke zorg tegen de juiste prijs. Dat doel bereik je niet door de partijen als tegenstanders te positioneren, waarbij de verzekeraar moet proberen zo min mogelijk budget uit te keren en de zorgaanbieder juist zoveel mogelijk binnen probeert te halen. Dat zijn de verkeerde prikkels, die er ook toe leiden dat de onderhandelingen niet gaan over waar zij over zouden moeten gaan: de best mogelijke zorg tegen de juiste prijs.

Een betere prikkel lijkt professionele competitie: zorgaanbieders worden beloond voor bovengemiddelde prestaties. Op het terrein van het meten van kwaliteit is er nog een lange weg te gaan. Maar dat is geen obstakel om een prikkel voor professionele competitie te bewerkstelligen. Het is niet nodig om van alle behandelingen over prestatie-indicatoren te beschikken. Eén behandeling kan al voldoende zijn. Ziekenhuizen die op een bepaalde behandeling beter presteren krijgen iets extra’s. Niet om de salarissen te verhogen, maar om te innoveren. Om voorzieningen te creëren die het werk gemakkelijker maken of om een apparaat aan te schaffen waarmee meer behandelingen mogelijk worden. Daar worden zorgverleners enthousiast van. Afspraken hierover zouden onderdeel kunnen zijn van de gesprekken die over de speerpunten worden gevoerd. Zo’n benadering sluit aan bij wat zorgverleners belangrijk vinden en wat zorgverzekeraars (zeggen te) willen bevorderen.

Laten we de proef op de som nemen of dat ook echt zo is.

> Lees alle blogs van Marijke Linthorst