Participatie-model

Marijke Linthorst - Vorige week schreef ik over het onderzoek dat minister Schippers heeft laten doen naar de mogelijkheden om te bevorderen dat medisch specialisten in hun samenwerking met ziekenhuizen kiezen voor het participatiemodel. In het participatiemodel worden medisch specialisten mede-eigenaar van het ziekenhuis. De gedachte is dat op deze manier de gelijkgerichtheid tussen medisch specialisten en ziekenhuizen vergroot wordt: zij streven hetzelfde doel na.

Het rapport¹ signaleert een aantal wettelijke en een aantal niet-wettelijke hobbels om tot een participatiemodel over te gaan. Van de wettelijke belemmeringen is het verbod op winstuitkering door ziekenhuizen het belangrijkste. Van de niet-wettelijke obstakels springen er vier in het oog: het onzekere financiële perspectief, het veranderende zorglandschap, de beperkte ondernemerszin van medisch specialisten en de publieke opinie.

Om met het laatste te beginnen: uit het onderzoek blijkt dat ziekenhuizen die het participatiemodel uitwerkten en daarover naar buiten traden, zich geconfronteerd zagen met negatieve reacties in de publieke opinie. Burgers staan negatief tegenover winstuitkering door ziekenhuizen. Men vreest dat winstuitkering zal leiden tot een keuze voor rendabele zorg (of rendabele patiënten) en tot winstoptimalisatie door het ziekenhuis en de aandeelhouders, met slechtere zorg als gevolg. Maar ook de medisch specialisten zelf zien weinig in mede-eigenaarschap. Volgens het onderzoek voelen de meeste medisch specialisten niet veel voor risicodragend investeren met hun eigen vermogen. Zij hechten vooral waarde aan de zeggenschap in hun eigen praktijk en vragen zich af hoe zij vanuit hun specialisme invloed kunnen uitoefenen op het exploitatieresultaat van het hele ziekenhuis (in het participatiemodel is hun inkomen mede-afhankelijk van de resultaten die het ziekenhuis boekt).

Daar komt het veranderende zorglandschap nog bij. Er is een ontwikkeling gaande waarbij hoog complexe zorg geconcentreerd wordt, laag complexe zorg gedecentraliseerd wordt (dat wil zeggen dat academische en topklinische ziekenhuizen deze zorg niet meer bieden), verrichtingen worden verplaatst van het ziekenhuis naar de 1e lijn en de zorg in toenemende mate zoveel mogelijk bij de patiënt thuis plaats vindt. Met andere woorden: het is redelijk voorspelbaar dat het ziekenhuis waar je nu mede-eigenaar van wordt er over 10 tot 15 jaar volkomen anders uit zal zien.

En dat is niet het enige. Steeds meer aandoeningen, zoals diabetes, worden in een ketenaanpak behandeld (de specialist werkt dan samen met de huisarts, diëtist, fysiotherapeut en anderen). Als een medisch specialist al geneigd is tot risicodragend investeren, wat volgens het rapport voor het overgrote deel van hen niet opgaat, zal hij dat eerder doen in ketensamenwerking dan in een ziekenhuis. Het is overzichtelijker, staat dichter bij zijn vakgebied en heeft een redelijk duidelijk toekomstperspectief.

Je zou denken: als de publieke opinie (de burger) het geen goed idee vindt en de medisch specialisten zelf niet staan te trappelen, zijn we gauw klaar. Temeer omdat er aan de invoering van het participatiemodel nogal wat haken en ogen zitten. De juridische structuur van ziekenhuizen moet bijvoorbeeld ingrijpend gewijzigd worden. Verreweg de meeste ziekenhuizen zijn nu een stichting. Maar in een participatiemodel is er sprake van eigendom en dat verdraagt zich niet met een stichting. De wijziging van de structuur heeft ook gevolgen voor het bestuur (de governance). De huidige ziekenhuizen kennen als stichting een Raad van Bestuur en een Raad van Toezicht. Daar zal in ieder geval een extra orgaan bij moeten komen dat de belangen en zeggenschap van de eigenaars behartigt. Het rapport merkt daarbij wel op dat erop moet worden toegezien dat de bestuurbaarheid van de zorginstelling gewaarborgd blijft en dat de toenemende invloed van participanten ten koste kan gaan van de invloed van de ziekenhuisbestuurders en hun doorzettingsmacht. Dat moet goed geborgd worden, omdat zij eindverantwoordelijk zijn voor kwaliteit en veiligheid van zorg. Het zijn dezelfde nadelen die bij het samenwerkingsmodel genoemd werden. Zij het dat de risico’s in het participatiemodel groter zijn omdat er sprake is van méér participanten.

Als het participatiemodel geen voordelen biedt en wel tot grotere risico’s leidt, waarom dan toch daaraan vasthouden? Ik heb meestal niet zoveel op met complottheorieën, maar in dit geval lijkt het erop dat het participatiemodel niet tot doel heeft de gelijkgerichtheid te vergroten, maar de zorg verder open te breken voor de markt. Het rapport (waarvan de onderzoeksvragen uiteraard geformuleerd zijn door de minister) geeft daar verschillende aanwijzingen voor.

“De toepasbaarheid van het participatiemodel is evenwel ruimer en beperkt zich niet louter tot de vrijgevestigde medisch specialisten. Het participatiemodel zorgt voor de (juridische) openstelling van de zorginstelling. Hierdoor kunnen ook andere belanghebbenden zeggenschap en economisch belang (lees ook: financiële verantwoordelijkheid) in de zorginstelling verwerven.”²

Het gaat nu dus niet meer om het participatiemodel als middel om te komen tot gelijkgerichtheid tussen medisch specialisten en ziekenhuisbestuur, maar om het participatiemodel als middel om zorginstellingen open te stellen voor andere belanghebbenden. Onder die ‘andere belanghebbenden’ worden ook investeerders, andere zorgpartijen, leveranciers en beleggers begrepen. Het lijkt me dat zo’n veelheid aan belangen de beoogde gelijkgerichtheid eerder zal bemoeilijken dan dat het dit bevordert.

Uiteraard moet, om een participatiemodel te kunnen realiseren, het verbod op winstuitkering door ziekenhuizen worden opgeheven. Dat is ook nodig volgens het rapport omdat, door de beperkte financiële middelen en een terugtredende overheid, de Nederlandse zorg in toenemende mate een beroep op de kapitaalmarkt zal moeten doen. Nu zijn financiële middelen per definitie beperkt, maar de besteding ervan is een politieke keuze. Dat geldt al helemaal voor de terugtredende overheid. Dat is geen natuurverschijnsel, maar welbewust beleid.

Een terugtredende overheid kan verstandig zijn als er een andere partij is die de overheidstaken beter uit kan voeren. De huidige minister van VWS is ervan overtuigd dat de markt een heilzame uitwerking op de zorg heeft en dat de invloed van de markt dus verder uitgebreid moet worden. Volgende week de vraag of er ook voorbeelden zijn die deze overtuiging bevestigen.

¹ EY Rapport Onderzoek mogelijkheden tot bevorderen participatiemodel. Z.p. 2017
² Ibid. p. 68

> Lees alle blogs van Marijke Linthorst