Ons gezondheidszorgsysteem is vormgegeven als een stelsel met gereguleerde marktwerking. De basis is concurrentie. Zorgverzekeraars strijden om de gunst van de verzekerden met een goed pakket tegen een zo laag mogelijke prijs; zorgaanbieders strijden om de gunst van de zorgverzekeraars en de patiënt met kwalitatief goede zorg tegen eveneens een zo laag mogelijke prijs.

Wie niet optimaal presteert zou daar de gevolgen van ondervinden. Verzekeraars die te duur zijn of een ondermaatse verzekering bieden zouden geconfronteerd worden met weglopende verzekerden. Zorgaanbieders die te duur zijn of onvoldoende presteren zouden zichzelf bij verzekeraars en patiënten uit de markt prijzen en hun ‘product’ dus moeten verbeteren of niet meer aanbieden.

Publieke waarborgen halen de scherpste kantjes van deze concurrentie af. Deze waarborgen bestaan eruit dat de overheid de inhoud en omvang van de basisverzekering bepaalt, er zorg voor draagt dat iedere Nederlandse burger toegang heeft tot de zorgverzekeraar van zijn of haar keuze, verzekeraars met relatief veel ‘dure’ verzekerden via het vereveningsfonds compenseert en lage inkomensgroepen met een zorgtoeslag ondersteunt. Inmiddels is het stelsel ruim tien jaar van kracht en zijn er, met name de laatste jaren, verschillende wijzigingen doorgevoerd. De oorzaak is meestal dat de praktijk niet blijkt te kloppen met de theorie die aan het stelsel ten grondslag ligt.

Onlangs meldde de Nederlandse Vereniging van Banken dat meerjarige contracten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars de voorkeur verdienen boven contracten van één jaar. De laatste zijn niet efficiënt en niet evenwichtig. De betrokken onderhandelaars hadden dat al ondervonden. Zorgverzekeraars sluiten in toenemende mate meerjarige contracten af met zorgaanbieders. (Menzis sloot zelfs een tweejarig contract af met huisartsen.)

Meerjarige contracten bieden beide partijen rust en scheppen de ruimte om verbeteringen in de zorg te realiseren. Voor de meeste verbeteringen is eerst een investering nodig. Zorgaanbieders zullen daar eerder toe bereid zijn als zij over een langere periode zekerheid hebben over hun budget.

En er wordt op meer fronten aan de marktwerking geknaagd: academische ziekenhuizen en de zogenoemde perifere ziekenhuizen maken afspraken over de taakverdeling, er zijn meer mogelijkheden voor met name kleine zorgaanbieders zoals fysiotherapeuten, om gezamenlijk met de zorgverzekeraar te onderhandelen en zorgaanbieders zoals ziekenhuizen worden gestimuleerd om hun ‘best practices’ met elkaar te delen.

Toch zijn er wel wat vragen te stellen. Niet bij de ontwikkelingen als zodanig. Als het om de kwaliteit van de zorg gaat, zijn ze stuk voor stuk toe te juichen. En het scheelt nog een hoop geld ook. De vragen liggen op het vlak van de gevolgen die deze ontwikkelingen hebben op de rest van het stelsel.

Als zorgverzekeraars meerjarige contracten sluiten met zorgaanbieders dan ligt het voor de hand dat zij dat op den duur ook met hun verzekerden zullen willen doen. Het is prettig als er tegenover zekerheid over de uitgaven ook zekerheid bestaat over de inkomsten. Bovendien zal er, als de verzekeraar met alle zorgaanbieders meerjarige contracten afsluit, per jaar niet zoveel veranderen in de basispolis. Ik zou daar een voorstander van zijn, maar dan moet wel onderkend worden dat er van het ‘stemmen met de voeten’ door verzekerden niet veel meer overblijft. En dat laatste was een belangrijke pijler onder het stelsel. De bedoeling was dat de macht van zorgverzekeraars en zorgaanbieders zou worden getemperd door de tegenmacht van de verzekerden: als het aanbod hen niet beviel zouden zij naar de concurrent kunnen overstappen.

Marktwerking in de zorg is ingevoerd met de gedachte dat het dreigement om ‘op te stappen’, waar elke partij over beschikt, alle partijen scherp zou houden. Als dit instrument buiten werking wordt geplaatst, roept dat twee vragen op: moeten zorgaanbieders, zorgverzekeraars en verzekeraars nog scherp blijven (en zo ja, hoe)? En: als op het terrein van het zorgaanbod niet concurrentie, maar samenwerking tot de beste resultaten leidt, moeten we dan nog vasthouden aan concurrentie? Op de eerste vraag kom ik later terug, in deze blog beperk ik mij tot de concurrentie.

Een direct gevolg van het introduceren van marktwerking in de zorg is dat zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders marktpartijen geworden zijn. Dat heeft voor beide partijen grote gevolgen. Zorgverzekeraars moeten hoge buffers aanhouden, zodat zij ook op langere termijn aan hun (financiële) verplichtingen kunnen voldoen. De hoogte van deze buffers stijgt naarmate de populatie van de verzekerden riskanter is.

Anders gezegd: een zorgverzekeraar met veel chronisch zieke verzekerden moet meer vermogen reserveren dan een verzekeraar met relatief jonge en gezonde verzekerden. De Nederlandsche Bank ziet daar nauwlettend op toe en heeft ook een stevige vinger in de pap van het benoemingsbeleid op het niveau van de Raden van Bestuur en Raden van Commissarissen. Dat schuurt met de maatschappelijke functie die zorgverzekeraars geacht worden te vervullen en maakt de zorg duurder in plaats van goedkoper: buffers kunnen niet worden ingezet voor het verbeteren of goedkoper maken van de zorg. Terwijl de risico’s die zorgverzekeraars lopen in de praktijk heel overzichtelijk zijn, zeker als rekening wordt gehouden met het vereveningsfonds.

Iets soortgelijks geldt voor zorgaanbieders als ziekenhuizen. Als zij bij de bank aankloppen voor een lening eist de bank kredietwaardigheid. Als deze onvoldoende wordt bevonden, moet het ziekenhuis op zoek naar een andere bron van financiering. Dat leidt niet altijd tot de beste of de goedkoopste oplossing.

Dat ondervond bijvoorbeeld het Admiraal de Ruyterziekenhuis in Goes.* Het ziekenhuis had operatiekamers nodig, maar kreeg geen lening van de bank. Siemens (onder meer leverancier van medische apparatuur) bouwde uiteindelijk de operatiekamers. Het ziekenhuis huurt ze voor tien jaar terug. Iedereen erkent dat zelf bouwen goedkoper is, maar ja, het ziekenhuis moest iets. En de hogere kosten zijn niet het enige nadeel. Er is ook een risico dat ziekenhuizen afhankelijk worden van fabrikanten van medische apparatuur. In het Admiraal de Ruyterziekenhuis is dat niet het geval, maar van Philips is bekend dat dit bedrijf in ‘lease’-contracten soms opneemt dat een ziekenhuis bij Philips moet kopen.

We kunnen hiervoor natuurlijk weer allerlei beschermconstructies optuigen. Maar we zouden ook kunnen zeggen: marktwerking leidt op dit punt niet tot betere of goedkopere zorg. Dus laten we ophouden ziekenhuizen te behandelen als marktpartijen.

* De Volkskrant, 19 april 2017, p. 11

Lees hier alle onderzoek zorg blogs