De laatste jaren is de gezondheidszorg vooral beschouwd als een product. De kosten van de gezondheidszorg worden beschouwd als een ‘schadelast’, patiënten als consumenten. Dat laatste klopt overigens niet helemaal.

Voor wat betreft zorg heeft de ‘consument’ aanmerkelijk minder te kiezen dan in andere sectoren. Dat heeft onder meer te maken met het budgetplafond dat door de minister met de zorgaanbieders is afgesproken, een maximum bedrag om de stijging van de zorguitgaven te beheersen. Dat instrument werkt, maar het gevolg is wel dat patiënten, hoewel zij verzekerd zijn, soms maanden op een ingreep moeten wachten omdat het ‘budget op is’. Het zou ondenkbaar zijn dat diezelfde patiënt er akkoord mee zou gaan dat hij maanden moet wachten op het uitdeuken van zijn auto omdat het budget voor uitdeuken op is. Dat verschil in positie heeft ook te maken met het feit dat een patiënt, hoe assertief hij of zij zich in de spreekkamer ook opstelt, nooit alleen maar een bewuste consument kan zijn. Uiteindelijk is hij afhankelijk van de zorgverlener. Hij kan een ander consulteren, maar daar houdt zijn zelfbeschikking op.

De bedrijfseconomische benadering van de zorg leidt onder meer tot een grote nadruk op de kosten. Jonge, gezonde mensen zijn aantrekkelijk als verzekerden, oude en chronisch zieke mensen vormen een kostenpost. Minister Schippers probeert ‘dure’ verzekerden aantrekkelijk te maken voor verzekeraars door voor hen extra middelen beschikbaar te stellen. Deze gelden worden van de premies van jonge en gezonde verzekerden overgeheveld naar het budget voor ouderen en chronisch zieken. Terwijl verzekeraars dus aan de voorkant met elkaar concurreren om de meest profijtelijke doelgroep, vindt aan de achterkant een grote herverdeling van middelen plaats, de verevening. Het doel (de solidariteit overeind houden tussen zieke en gezonde verzekerden) is prima, maar je kunt je afvragen of de manier waarop het gebeurt wel zo efficiënt is. Het kost geld (er moeten berekeningen worden gemaakt en inspraakrondes gehouden om de hoogte van het vereveningsbedrag vast te stellen) maar vooral, het is niet genoeg. Ondanks de herverdeling van middelen lijden ziektekostenverzekeraars verlies op de uitgaven aan ouderen en chronisch zieken.

In de Volkskrant van 17 juni jl. meldden zorgverzekeraars Klink (VGZ) en Hoogers (Achmea) dat zij het belangrijk vinden om ketenzorg voor chronisch zieken te organiseren. Een vorm van ketenzorg is bijvoorbeeld zorg die door huisartsen, fysiotherapeuten, eerstelijns geestelijke gezondheidszorg en diëtisten gezamenlijk in gezondheidscentra wordt geboden. Maar: “Die zorg is duurder dan het budget dat we voor ouderen of chronisch zieken krijgen. Zo teren we in op ons vermogen en dat is ook begrensd.” Een merkwaardige paradox: ketenzorg dicht bij huis is prettig voor de patiënt en heeft een neerwaarts effect op de zorguitgaven als geheel (er wordt minder vaak een beroep gedaan op de duurdere ziekenhuiszorg) maar is voor zorgverzekeraars nauwelijks te betalen. Het stelsel van concurrerende zorgverzekeraars leidt dus, ook met correctie-mechanismes, niet tot het beoogde doel van de marktwerking: kwalitatief betere zorg voor een zo laag mogelijke prijs. In dat geval zou er immers méér ketenzorg moeten worden ingekocht. Waarschijnlijk heeft het feit dat het geringere beroep op ziekenhuiszorg niet zichtbaar wordt als inkomstenbron voor de ketenzorg te maken met de gescheiden financieringscircuits in de zorg. Het budget voor ziekenhuizen is een andere pot dan dat voor bijvoorbeeld huisartsen. Bij substitutie van zorg, bijvoorbeeld van het ziekenhuis naar de huisarts, zou er dus eigenlijk altijd gerekend en geschoven moeten worden. Op dit vraagstuk ga ik in een latere blog in. Hier gaat het om de constatering dat in het huidige stelsel de kwalitatief betere zorg tegen een zo laag mogelijke prijs niet vanzelf boven komt drijven.

Voor verzekerden zou marktwerking moeten leiden tot een groter kostenbewustzijn. Ook op dit punt is het de vraag of het beoogde doel bereikt wordt. Verzekeringsnemers zijn zeker calculerender geworden. Of het nu gaat om een reguliere ziektekostenverzekering (‘fysiotherapie, niet nodig’) of om een reisverzekering (‘ik heb werelddekking, maar ik ga naar Spanje! Dus ik moet mijn reisverzekering aanpassen’.). Maar of zij ook kostenbewuster zijn? De burger wordt vooral aangesproken als (potentiële) verzekerde. Maar zijn belangen als verzekeringnemer lopen niet parallel met zijn belangen als patiënt. Als verzekeringnemer streeft hij naar een zo goedkoop mogelijke polis, als patiënt wil hij de best mogelijke zorg. Voorlopig lijkt het kostenbewustzijn zich te beperken tot de hoogte van de premie van de polis en strekt die zich niet uit tot de kosten van de zorg als geheel.

Zorg is steeds meer een consumptieproduct aan het worden waar mensen op hun persoonlijk belang worden aangesproken en de overheid de negatieve effecten met kunst- en vliegwerk repareert. Het siert de overheid dat zij dit doet om de solidariteit in stand te houden. Maar het is wel een erg ingewikkeld systeem geworden: concurrentie aan de voorkant, herverdeling van middelen aan de achterkant. En het heeft in mijn ogen een nadelig bij-effect: de samenleving wordt er niet saamhoriger van. De overheid houdt de solidariteit in stand, maar haalt die tegelijkertijd weg bij de individuele burger. Die heeft inmiddels geleerd de zorg te zien als een product en niet als een waardevol collectief goed. Solidariteit is méér dan verevening van ‘schadelasten’. Solidariteit zegt iets over de bereidheid van mensen om voor elkaar te willen zorgen. “Ik betaal nu mee aan jouw tandarts en later betaal jij mee aan mijn fysiotherapie.” Een overheid die wil dat burgers zich weer méér om elkaar bekommeren (en dat is vanuit verschillende motieven de trend van de afgelopen en voor de komende jaren) zou dit soort solidariteit niet moeten ontmoedigen, maar juist moeten bevorderen.

Lees hier meer 'Onderzoek zorg' blogs van Marijke Linthorst