Twee jaar geleden begon ik met mijn onderzoek naar (de organisatie van) de zorg en sinds september vorig jaar doe ik wekelijks verslag van mijn bevindingen. Tijd voor een tussenbalans met de voor mij meest opvallende voorlopige conclusies.

De effecten van marktwerking tot nu toe
De introductie van marktwerking in de zorg heeft gefunctioneerd als een ‘wake up call’ voor met name de zorgaanbieders. Zonder deze stelselwijziging, met onder meer de opkomst van met ziekenhuizen concurrerende Zelfstandige Behandelcentra (ZBC), hadden zorginstellingen er waarschijnlijk langer over gedaan om patiëntvriendelijker te worden. Ook de aandacht voor de kosten en de bedrijfsvoering zou, denk ik, langer op zich hebben laten wachten.

Dit gezegd zijnde is de tweede conclusie dat er in het overgrote deel van de zorg helemaal geen sprake is van marktwerking in de zin van met elkaar concurrerende zorgaanbieders. Integendeel. Alle betrokkenen (van zorgaanbieders tot zorgverzekeraars) zien meer heil in samenwerking en zoeken daarbij de grens op van wat de Nederlandse Zorgautoriteit en Autoriteit Consument & Markt toestaan. Zorgverzekeraars vergoeden ketenzorg, zorg waarbij verschillende disciplines samenwerken bij de behandeling en begeleiding van een patiënt, artsen bespreken hun aanpak van aandoeningen met elkaar om zo tot betere zorg te komen, academische medische centra en reguliere ziekenhuizen maken afspraken over de taakverdeling en in Zeeland werken zorgaanbieders, de provincie, zorgverzekeraars en gemeenten eendrachtig samen om de zorg te behouden en op een nieuwe manier vorm te geven.

Maar terwijl in de praktijk samenwerking prevaleert boven concurrentie, is het beleid nog wel gericht op het vergroten van marktwerking. Als alle bij de zorg betrokkenen massaal opteren voor samenwerking, zouden beleidsmakers zich moeten afvragen of zij nog wel op het juiste spoor zitten. Mijn stelling zou zijn dat marktwerking in eerste instantie een ‘aanjaagfunctie’ heeft gehad, maar dat dit in de huidige fase van het zorgstelsel, waar iedereen zich bewust is van de noodzaak van zinnige en zuinige zorg, niet meer het geval is. Sterker, vasthouden aan marktwerking of het zelfs versterken daarvan leidt in deze situatie tot verspilling van geld, risico’s voor de solidariteit, slechtere onderlinge verstandhoudingen en risico’s voor de zorgsector als geheel.

Verspilling van geld
Verspilling van geld vindt op veel manieren plaats. In de jaarlijkse onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen, waarbij voor iedere behandeling een prijs moet worden afgesproken, zelfs als de instelling deze niet aanbiedt; in de administratieve last die 30% tot 35% van de werktijd van zorgverleners kan beslaan; in het verbod voor zorggroepen om gezamenlijk met zorgverzekeraars te onderhandelen; in het inhuren van externe deskundigen om er zeker van te zijn dat de protocollen juist zijn doorlopen en de declaraties conform de regels zijn ingediend; en uiteraard in de controle of alle partijen zich wel marktconform gedragen.

Risico’s voor de solidariteit
Als gevolg van de marktwerking zijn zorgverzekeraars marktpartijen geworden. Dat heeft grote gevolgen. Hoewel de zorgverzekeringsmarkt een overzichtelijke markt is (iedere inwoner is verplicht verzekerd en er is een vereveningsfonds waaruit verzekeraars met veel ‘dure’ verzekerden gedeeltelijk gecompenseerd worden) worden zorgverzekeraars beschouwd als normale, commerciële verzekeringsmaatschappijen. Dit betekent dat zij grote buffers moeten aanhouden. De buffers moeten groter zijn naarmate de verzekerde populatie riskanter is. Gevolg hiervan is dat het, ook voor verzekeraars die hun maatschappelijke verantwoordelijkheid serieus nemen, moeilijk kan worden om chronisch zieken of anderen met relatief hoge zorgkosten met open armen te blijven ontvangen. Want het vereveningsfonds biedt wel enige compensatie, maar dit is niet voldoende om de hogere kosten van deze groep verzekerden te dekken. Waren zij geen marktpartij, dan zouden de eisen voor wat betreft de buffers aanmerkelijk lager zijn.

Slechtere verstandhoudingen
Eén van de meest ingrijpende effecten van de marktwerking is dat het de verstandhouding tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders verslechtert. Dat ligt misschien niet eens zozeer aan de marktwerking als zodanig, maar aan de manier waarop die in de zorg is vormgegeven: gebaseerd op wantrouwen. Feitelijk is daar nauwelijks aanleiding voor. Over het jaar 2013 constateerde Zorgverzekeraars Nederland dat er in 0.02% (tweehonderdste procent) van de declaraties sprake was van fraude. Het is bizar dat, terwijl het over-overgrote deel van de zorgverleners oprecht en fatsoenlijk is, de mogelijkheid tot fraude toch de norm is. De minister is zelfs bereid om de privacy van patiënten daaraan op te offeren.* Het is een schizofrene situatie: enerzijds het geïnstitutionaliseerde wantrouwen, anderzijds de groeiende erkenning door zorgverzekeraars dat de sleutel tot vernieuwing en kostenbesparing in de zorg bij de aanbieders ligt. Die weten het beste waar sprongen vooruit gemaakt kunnen worden.

Risico’s voor de zorg als geheel
Minister Schippers wil de marktwerking in de zorg verder vergroten door winstuitkering door ziekenhuizen en zorgverzekeraars toe te staan. Investeerders zouden in haar ogen een positief effect hebben op de bedrijfsvoering van zorgaanbieders. Nog los van het feit dat zorgaanbieders inmiddels volop oog hebben voor de bedrijfsvoering, kennen we ook genoeg voorbeelden van investeerders die niet het belang van het bedrijf, maar hun eigen belang op de eerste plaats stellen: het behalen van hoge winsten op de korte termijn. Nu al kunnen verzekeraars die binnen een concern opereren schuiven met kosten en opbrengsten. Als winstuitkering eenmaal is toegestaan kunnen zij die mogelijkheid gebruiken om de winst daar te laten neerslaan waar dat ‘bedrijfseconomisch’ het voordeligst is. Om maar niet te spreken van Amerikaanse beursgenoteerde bedrijven, voor wie Nederlandse zorgverzekeraars een aantrekkelijke prooi kunnen zijn. Er is geen enkel mechanisme dat hen ervan kan weerhouden om, als zij een zorgverzekeraar eenmaal in bezit hebben, de met gemeenschapsgeld opgebouwde buffers als superdividend uit te keren.

Er zijn natuurlijk altijd uitzonderingen, maar de meeste zorgverleners werken niet in de zorg omdat zij rijk willen worden, maar omdat zij de best mogelijke zorg willen verlenen. Daarmee is de zorg geen winstgedreven, maar een waardegedreven sector. Prikkels voor innovatie en bedrijfsvoering moeten bij deze karakteristiek aansluiten als ze effectief willen zijn. Winst als drijfveer zou juist wel een motief kunnen zijn voor minder nobele ondernemers om zich op de zorgmarkt te begeven: om een graantje mee te pikken van de enorme bedragen die in deze sector omgaan. Dat kan toch niet de bedoeling zijn.

Dilemma’s
Waar marktwerking in het begin een functie had (al waren er ook andere manieren denkbaar geweest) is er nu sprake van een contraproductief effect. Tegelijkertijd bestaat er binnen het veld grote huiver om het stelsel op de schop te gooien: een stelselwijziging kost al gauw tien jaar en leidt in die periode tot grote onzekerheid en stagnatie. Ik denk ook dat een stelselwijziging niet nodig is, in ieder geval niet op korte termijn. Ook binnen het huidige stelsel zijn verbeteringen mogelijk die de verspilling van geld tegen gaan, de solidariteit overeind houden, bijdragen aan betere onderlinge verhoudingen (en meer plezier in het werk) en waarborgen scheppen voor het behoud van de zorg als collectief goed. Het zou daarbij helpen als de overheid zou erkennen dat marktwerking in het overgrote deel van de zorg niet bestaat en, voor zover hij wel bestaat vaak meer kwaad dan goed doet.

In de loop van mijn onderzoek is me verschillende keren gezegd dat de zorg een complexe materie is, die (bijna) niemand meer begrijpt. Er is één voordeel: we hebben hem zelf zo complex gemaakt. En dat betekent dat we dat ook weer ongedaan kunnen maken.

Na de zomer probeer ik met concrete voorstellen te komen om de zorg stapsgewijs te vereenvoudigen.

* Het wetsvoorstel Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met het verbeteren van toezicht, opsporing, naleving en handhaving staat in het uiterste geval toe dat zorgverzekeraars het zorgdossier van patiënten mogen inzien. Het wetsvoorstel is nog in behandeling bij de Eerste Kamer.

Dit is de laatste blog vóór de zomervakantie. De eerstvolgende blog verschijnt op maandag 4 september.

Lees hier alle onderzoek zorg blogs