Stevige vangrails bouwen om de markt te reguleren

Het zal nooit lukken de gezondheid van Nederlanders te verbeteren als we ons blijven richten op het organiseren van meer zorg. Wat wel werkt? Pak het verdienmodel achter de verkoop van ongezonde producten aan en zorg voor goede arbeids- en leefomstandigheden.

Door: Janneke Holman & Annemarieke Nierop

Op zoek naar blinde vlekken in de zorg, reisden we begin november af naar Groningen om in gesprek te gaan met gezondheidseconoom en hoogleraar Jochen Mierau aan de Rijksuniversiteit Groningen en het Universitair Medisch Centrum Groningen. Zijn belangrijkste boodschap: we hebben het veel teveel over de zorg, en veel te weinig over gezondheidsbescherming.

AN: Wat is voor jou een blinde vlek als je naar de zorg kijkt, of breder naar gezondheid?
‘Je stipt meteen een belangrijk punt aan: gaat het over zorg of over gezondheid? Als we kijken naar de rol van de zorg voor onze gezondheid, dan overschatten we die rol enorm. De zorg draagt voor maximaal tien tot twintig procent bij aan onze gezondheid. Dus als je iets wilt doen aan de gezondheid van mensen, dan is de zorg zo ongeveer een van de slechtste plekken om te beginnen. De huisarts en de eerstelijnszorg hebben nog de meeste impact op de gezondheid, daarna wordt die impact steeds minder.

Als je kijkt naar wat de grootste bijdrage heeft geleverd aan onze levensverwachting en een gezonde levensverwachting, dan is dat in de zorg de komst van vaccins en antibiotica. Het zijn juist voedselveiligheid, de verbetering van arbeidsomstandigheden, bestaanszekerheid, milieuvervuiling, verkeersveiligheid en dat soort onderwerpen die veel meer hebben bijdragen aan onze gezondheid.’

AN: Waarom is het belangrijk dat we meer gaan kijken naar gezondheid? En waar moeten we dan precies naar kijken?
‘Gezondheid is een noodzakelijke randvoorwaarde voor maatschappelijke vooruitgang. Of je nu op individueel of collectief niveau kijkt: wat je ook wilt doen en bereiken, je bereikt het beter als je gezond bent. Als het gaat over de economie, dan zul je als bedrijf beter bereiken wat je wilt doen als je medewerkers gezond zijn. Als het gaat over een basisschool, dan haalt die school betere resultaten als kinderen en medewerkers gezond zijn. Als het gaat over een vereniging met vrijwilligers, dan is het beter als die vrijwilligers gezond zijn.

We streven gezondheid na omdat het ons gelukkiger maakt, maar gezondheid is ook een productiefactor. Net als arbeid en fysiek kapitaal. Zonder gezondheid valt onze samenleving in elkaar. Dat hebben we in zekere gezien bij COVID, wat er gebeurt als veel mensen tegelijk ziek zijn.

Als we kijken naar arbeidsomstandigheden, dan gaat een van de langste hoofdstukken in Das Kapital van Marx over de lengte van de arbeidsdag. Eindeloos mijmert hij daarover. Hij stelt dat er altijd wordt geprobeerd om die arbeidsdag op te rekken. Dat gebeurde niet alleen toen, maar ook nu. Ik las laatst een interview met een ondernemer uit India die zei: dat tweedaagse weekend is eigenlijk een soort westers concept dat we niet moeten overnemen. Weer zo’n poging om die arbeidsdag op te rekken, terwijl de kortere arbeidsdag juist ontzettend heeft bijgedragen aan onze gezondheid.’

JH: Toch gaat het in het maatschappelijke en politieke debat al snel over de zorg als we het hebben over gezondheid. Wat is volgens jou daar de reden voor? Is het omdat bijvoorbeeld wachtlijsten in de zorg concreet zijn, iets waar mensen zich direct boos over kunnen maken, en dat een longziekte als gevolg van luchtvervuiling abstracter is?
‘In het gezondheidsdebat zien we gezondheidsbedreigingen vaak als iets wat van buiten komt: mensen worden om onverklaarbare redenen ziek, en dan zetten we de zorg in om ze beter te maken. Terwijl dat bij moderne gezondheidsbedreigingen niet zo is. We hebben geen hongersnood omdat er een vulkaan is uitgebarsten, of omdat de oogst is mislukt vanwege de zware regenval. De moderne gezondheidsbedreigingen komen uit ons economische systeem.

Dat begon al tijdens de industriële revolutie. Waarom waren veel kinderen toen al op hun achttiende functioneel arbeidsongeschikt? Omdat ze in fabrieken werkten onder erbarmelijke omstandigheden. Waarom werden mensen ziek? Omdat voedselproducenten brood bakten door meel aan te lengen met as, waardoor ze meer winst konden maken.

We zijn in een situatie terechtgekomen waarin die gezondheidsbedreigingen een verdienmodel zijn geworden voor andere partijen in dat economische stelsel. Je ziet het met roken: tabaksfabrikanten maken miljarden winst en de kosten daarvan worden op de samenleving afgewenteld. Dat geldt ook voor de voedingsindustrie met hun ultrabewerkte voedsel. Winsten zijn geprivatiseerd, kosten gecollectiviseerd.

Je ziet het ook bij bedrijven die proberen de arbeidsomstandigheden te ondermijnen, zoals maaltijdbezorgplatforms. Vroeger waren mensen gewoon in dienst bij een restaurant, nu zijn het dagloners. Terwijl we dat juist eind negentiende eeuw hadden afgeschaft.

We vinden het moeilijk grip te krijgen op die echte gezondheidsbedreigingen, omdat we dan in moeten grijpen op het economische verkeer. Dat vinden we ingewikkeld, en dat hebben we altijd al ingewikkeld gevonden. Rond het Kinderwetje van Van Houten (de wet uit 1874 waarmee kinderarbeid werd afgeschaft, red.) was er ook de nodige lobby uit het bedrijfsleven om kinderen vooral aan het werk te houden. En vanuit de kerk, want stel je voor dat die kinderen allemaal slechte dingen gaan doen als ze niet aan het werk zijn.

Als je kijkt naar gezondheidsbedreigingen, dan zie je dat proces elke keer, en dat proberen we dan aan de achterkant op te lossen met zorg. Terwijl het probleem dat kinderen op hun achttiende arbeidsongeschikt werden niet is opgelost met zorg, maar door het Kinderwetje en andere arbeidswetgeving.

Neem ook de suikertaks: er is een goede analyse van Herman Lelieveldt over hoe de suikertaks verdween uit het Nationaal Preventieakkoord. Het stond er eerst in, het ministerie van Financiën was het ermee eens, VWS was het ermee eens. Op een gegeven moment komt VNO-NCW in de benen, voedingsmiddelenfabrikanten, frisdrankfabrikanten, er wordt wat heen en weer gemaild en op een gegeven moment verdwijnt zo’n suikertaks weer. Vervolgens proberen we obesitas op te lossen met medicijnen, maar dat is niet de daadwerkelijke oplossing.’

AN: Is de suikertaks daarmee het Kinderwetje van deze tijd?
‘Dan moet je nog wel een stuk verder gaan dan alleen de suikertaks. Zo’n taks lost niet alles in één keer op. Het Kinderwetje is redelijk absoluut, maar was in het begin ook heel zacht. Het heeft nog heel lang geduurd, ook na de invoering van de wet, voor kinderarbeid helemaal was afgeschaft. Toch zie je ook dat een onderdeel van de redenering waarom de wet er toch kwam, toen was: ‘Ja, als die arbeiders niet op jonge leeftijd al zo uitgebuit zijn, dan zijn ze op latere leeftijd productiever.’ Daar zit dus ook een soort buy-in van de markt. Je medewerkers zijn minder ziek, en dus productiever, als ze niet steeds worden verleid door de tabaksindustrie om te roken of door reclames voor ongezond eten.

De samenleving én de markt gaan erop vooruit als iedereen gezond is. Waar het nu mis gaat, is dat er een verdienmodel zit achter het verkopen van ongezonde producten en dat we de kosten daarvan afwentelen op de samenleving. Daarmee is de markt niet de personificatie van het kwaad. De markt heeft in die zin geen moraal. Het is niet dat een tabaksfabrikant sigaretten op de markt brengt omdat ze graag willen dat mensen longkanker krijgen. Het is kapitaal dat op zoek gaat naar winst, en die zoektocht naar winst vindt plaats binnen de ruimte die de wetgever daarvoor biedt. Waar we naartoe moeten, is dat we de ruimte inperken daar waar kapitaal op zoek gaat naar winst die ten koste gaat van de volksgezondheid.’

JH: Gaat het inderdaad alleen over het de pas afsnijden van een verdienmodel achter ongezonde producten? Of ook over het als overheid creëren van een verdienmodel van dingen die gezond zijn?
‘In mijn denken gaat het veel meer over het beschermen van de gezondheid, dan noodzakelijkerwijs het bevorderen daarvan. Met het goed beschermen van de gezondheid kunnen we heel ver komen. Natuurlijk kun je als overheid nudgen, denk bijvoorbeeld aan een lagere btw op groente en fruit. Vaak blijft dit ingewikkeld. Er is veel meer consensus te bereiken over dat we de gezondheid niet moeten bedreigen dan zeggen dat mensen gezonder moeten leven.

Bij het reguleren van de markt moeten we er goed over nadenken dat die markt heel dynamisch is, dat er altijd naar manieren wordt gezocht om winst te maken en kapitaal te accumuleren. Je gaat niet één wet vinden om dat te blokkeren, de markt werkt er altijd omheen. Dat zagen we met de suikerbelasting op frisdranken en sappen: er werd een beetje zuivel toegevoegd aan sinaasappelsap, waardoor deze in een andere productcategorie viel en de belasting werd ontdoken. Dat wil je niet, dus je moet in beleid heel diep meenemen dat je de markt niet zozeer wilt sturen, maar wel stevige vangrails wilt bouwen. Als jouw verdienmodel bestaat bij de gratie van het bedreigen van de volksgezondheid, dan kappen we dat af en dan ga je maar iets anders doen met dat kapitaal.’

JH: Bij roken is het helder dat het ongezond is en dat je dat moet inperken. Bij bijvoorbeeld alcohol lijkt dat me alweer lastiger, want twee biertjes is toch niet per se schadelijk. Hoe bouw je ook hier die vangrails?
‘Je zegt dat het bij roken duidelijk is, maar al in het begin van de jaren vijftig werd de oorzakelijke relatie tussen roken en longkanker vastgesteld. En wanneer begonnen we in Nederland écht massaal te roken? In de jaren vijftig. Dus ja, alleen die informatie was op dat moment niet genoeg.

Ook toen zag je het proces op gang komen waarin de tabaksindustrie eerst zegt: “Dat klopt helemaal niet.” Toen werd het: “Ja dat klopt, maar het is je eigen keuze om te roken.” Daarna werd het: “Oké misschien is het niet helemaal je eigen keuze want het is verslavend en we maken er veel reclame voor, maar kijk toch naar al die mensen die werken in tabaksindustrie!” Je ziet een heel playbook uitgespeeld worden om ingrijpen te voorkomen.

Wat je zegt over alcohol, dat is een heel goed frame dat de alcoholindustrie heeft neergezet: twee biertjes per dag met een rustdag per week kan geen kwaad. Terwijl de richtlijn van de Wereld Gezondheidsorganisatie nu is dat geen alcohol de meest gezonde optie is. Zelfs als we terug willen schroeven naar maximaal twee drankjes per dag en een rustdag, de norm die met de industrie is afgesproken, dan hebben we het over een reductie van alcoholverkoop in Nederland van twintig tot dertig procent.

We kennen in Nederland geen Minimum Unit Pricing. De prijs van de goedkoopste alcohol in de supermarkt is in reële termen de afgelopen decennia nauwelijks gestegen. Bij alcohol hebben we dus nog een behoorlijke weg te gaan.

Ook bij alcohol zie je de tendens dat de industrie om wetgeving heen werkt. We hebben best veel beleid om alcoholgebruik onder met name jongeren terug te dringen. Je mag bijvoorbeeld geen alcoholreclame maken gericht op jongeren onder de 25 jaar. Vervolgens zie je wel dat Sprite met Absolut Vodka blikjes voorgemixte wodka op de markt brengt en promoot. Die blikjes zijn echt niet gericht op dertigers en veertigers. Ook hier zie je die dynamische markt die constant op zoek is naar manieren om geld te verdienen. Dat moet je elke keer de pas afsnijden als het de volksgezondheid bedreigt.’

AN: Het is best lastig om daar vangrails langs te zetten. Wat moeten we dan doen?
‘Je kunt verschillende kanten opgaan. Je kunt doen wat we bij medicijnen doen, dat de veiligheid moet zijn aangetoond voor je een product op de markt brengt. Dus dat je pas producten toelaat op de markt als is aangetoond dat ze geen schade berokkenen aan de volksgezondheid. Dat gaat heel ver.

In mijn ogen moeten we beginnen met de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit veel beter te positioneren. Je mag te goeder trouw producten op de markt brengen zolang ze aan veiligheidseisen voldoen. We monitoren vervolgens wat die producten doen, en als ze een negatieve impact hebben op de volksgezondheid dan snijden we die de pas af.

Het gekke is dat als je nu iets op de markt brengt dat toxisch is, dus wat meteen giftig is, dan moet het onmiddellijk van de markt af. Als je iets op de markt brengt dat door lang termijn blootstelling ongezond is, dan is het veel moeilijker om het van de markt af te krijgen.

We zitten veel strakker op groente die een dag over de datum is en waar je mogelijk een beetje maagpijn van krijgt, dan op ultrabewerkt voedsel waar bijna geen voedingsstoffen in zitten, maar wel veel suiker, vet en zout. Met wetgeving creëren we zo dood voedsel. Want ultrabewerkt voedsel gaat nooit over datum en je wordt er niet meteen ziek van, maar het is wel ongezond. Met wetgeving voor beperking van gezondheidsschade die ontstaat door blootstelling op de lange termijn, kun je al best veel doen.’

JH: In het debat worden veel ingrepen die je noemt rond reclame, alcohol en voedsel al snel als betuttelend bestempeld. Dat zou ook een reden kunnen zijn dat wetgeving niet van de grond komt, zeker met dit politieke tij. Een suikertaks, geen biertje in de voetbalkantine, het heet als snel linkse betutteling. Hoe verhoud jij je tot die discussie?
‘Neem het voorbeeld van de Rookvrije Generatie. Dat begon met de observatie dat iedereen, of je nu rookt of niet, het er redelijk met elkaar over eens is dat je niet rookt in de buurt van kinderen. Zo spraken we af dat je niet meer mag roken op het schoolplein, vervolgens in speeltuinen, en nu zie je dat er in pretparken niet meer gerookt wordt. Als je was begonnen met dat rookverbod in pretparken, dan had dat veel meer weerstand opgeroepen. De argumentatie hier is best sterk: het vertrekpunt is iets waar we het allemaal over eens zijn.

Die betutteling is natuurlijk wel een interessant punt, het is ook steevast onderdeel van de lobby, en ik heb er altijd een paar reacties op. Enerzijds hebben we heel veel ongezondheidsbetutteling. Het is al een frame dat we gezondheidsbescherming betuttelend vinden en reclame over ongezonde producten zien we als informatie over al die keuzes die we als burgers hebben. Terwijl een reclame van New York Pizza en van het Voedingscentrum in principe hetzelfde zijn: ze proberen mij te verleiden om iets te doen. Daar zit al een omslag in het denken en in het frame.

Ja, die “betutteling” wordt dan al gauw gezien als een soort linkse hobby. Dan wijs ik erop dat gezondheid ook belangrijk is vanuit een meer rechts of ondernemersperspectief: het gaat om de gezondheid van je werknemers. Dus minder mensen die ziek worden en die je twee jaar lang moet doorbetalen, of die helemaal uitvallen door ziekte.’

AN: Even terug naar de blinde vlek die gezondheid is binnen de zorg. Is er een bepaalde groep die dit meer raakt, die er meer last van heeft dan anderen?
‘Zeker, gewoon de arbeiders. Het PvdA-electoraat, zou ik bijna zeggen. De onderkant van de middenklasse. Omdat die veel meer bloot worden gesteld aan gezondheidsbedreigingen en minder mogelijkheden hebben om zichzelf daaruit te managen. Heel plat: de afkaveling van de arbeidsomstandigheden die we de afgelopen twintig jaar zien, raakt niet de hoogleraren hier op de universiteit. Dat raakt die maaltijdbezorgers die op stukloonbasis werken.

Hetzelfde zag je bij PostNL: de bestuursvoorzitter had allemaal grote woorden over een nieuwe samenleving en dat ze gingen samenwerken met het World Food Programme. Onderwijl werden de postbezorgers die eerst in vaste dienst waren zpp’er. Dat raakt hun gezondheid door bestaansonzekerheid. Je bent minder zeker van je pensioen en een vangnet bij ziekte terwijl je zwaar werk doet. Je hebt minder geld voor gezond eten en een abonnement op de sportvereniging. We hebben die onderkant van de samenleving tot een soort ondernemers gemaakt, terwijl het helemaal geen ondernemers zijn. Dat raakt die groep gigantisch.’

JH: Als gemeenteraadslid in Den Haag zie ik dat gezondheidspreventie op lokaal niveau vaak nog gaat over leefstijlprogramma’s: hoe krijgen we mensen aan het bewegen en gezond eten. Wat zou de inzet moeten zijn op lokaal vlak?
‘Als ik kijk naar preventie in de breedte en de rol van gemeenten daarbinnen, dan is dat het verkeerde schaalniveau om naar te kijken. Als gemeente heb je weinig tot geen instrumentarium om echt de gezondheid te beschermen: je hebt weinig invloed op het voedselaanbod. Je hebt een beetje invloed op armoedebeleid, maar als er dan weer moderne stukloners bijkomen, kun je bijna niks doen.

Dus ik denk dat we daar in een soort micro-socialisme zijn vervallen, dat we kijken in de hoekjes waar we nog wel wat kunnen doen, maar het macro-socialistische verhaal zijn kwijtgeraakt. Dus niet: hoe kunnen we het leven van die stukloner een beetje aangenamer maken? Nee, je moet dat hele stukloon afschaffen.’

AN: In de gemeenteraad in Heiloo, waar ik in zit, moeten we keihard vechten om ervoor te zorgen dat het zwembad en de bibliotheek openblijven en welzijnsvoorzieningen overeind blijven. Dat heeft toch ook effect?
‘Dat gevecht moet zeker gevoerd worden. Het feit dat het steeds een gevecht is moeten we aanpakken. Het feit dat een sportvoorziening, een gemeentelijk zwembad of sociaal werk niet wordt gezien als een universele basisvoorziening waar we allemaal recht op hebben, is al verkeerd.

In Groningen is nu een discussie of we wel of niet de schaatsbaan bij Kardinge moeten behouden. Dank denk ik: waarom is hier in vredesnaam discussie over? We hebben voor honderden miljoenen een nieuwe ringweg aangelegd, en dan moet de schaatsbaan gered en dan is daar discussie over?! Het is gewoon onderdeel van de voorzieningen die je hebt als stad zodat mensen kunnen sporten.

Er zijn heel veel goedbedoelende wijkinitiatieven en vrijwilligerswerk. Het is allemaal belangrijk, maar ze worden nu ingezet om een soort systeemfalen op de lossen. Natuurlijk verzachten ze de pijn, maar de bron is er nog steeds. Ik denk dat het sociaal-democratische debat daarnaar terug moet: wat is de basis die je als arbeidersklasse nodig hebt? Dat zijn gewoon voorzieningen. Dat je betaalbare huizen hebt. Dat het onderwijs goed en aanwezig is. Dat er openbaar vervoer is. Bovenal is het werk dat loont. En dat je je niet verliest in detaildiscussies.’