Algemeen wordt erkend dat de bekostigingssystematiek in de zorg (betaling per verrichting) verkeerde prikkels in zich heeft. De neiging tot overbehandeling is één van de bekendste.

In de Harvard Business Review (HBR) van juli/augustus vorig jaar werd aandacht besteed aan een ander effect van deze financieringswijze. Het leidt ertoe dat innovaties die de kwaliteit van de zorg verbeteren en de kosten verlagen, nauwelijks worden onderzocht en toegepast. De reden is simpel: de kosten voor het onderzoek worden gedragen door de zorgaanbieder, de baten komen terecht bij de zorgverzekeraar. De auteurs beschrijven in HBR tot de verbeelding sprekende voorbeelden.

Een voorbeeld betreft een ziekenhuis met een grote kraamafdeling. Van de baby’s werden er 110 per jaar prematuur geboren, na een zwangerschap van 34 tot 37 weken. Vaak zijn de longen van deze prematuren nog niet volledig ontwikkeld. Om de longetjes open te houden en zich verder te laten ontwikkelen, was een ingrijpende techniek nodig: een buis in de luchtpijp waarbij een mechanische ventilator de longen ‘opblaast’. Hoewel het aantal sterfgevallen drastisch afnam ontstonden bij deze techniek vaak complicaties. Een groep artsen experimenteerde met een lichtere aanpak, waarbij lucht door de neus van de baby wordt geblazen. Het aantal benodigde intubaties (buizen in de luchtweg) daalde van 78% naar 18%, opname op de kinder-IC was niet meer nodig en de behandelkosten daalden met $544.000 per jaar. Maar de vergoeding van de verzekeraar daalde met $873.000. Toen de organisatie waartoe het ziekenhuis behoorde besloot deze techniek in al zijn ziekenhuizen toe te passen leverde dit een jaarlijks verlies op van meer dan $5 miljoen. Wat goed is voor de patiënt en ook nog goedkoper is, hoeft dus niet goed te zijn voor de zorgaanbieder. Het kan zelfs het faillissement inluiden.

De auteurs pleiten voor populatiebekostiging om deze negatieve financiële gevolgen tegen te gaan. Populatiebekostiging houdt in dat een zorgaanbieder een vast bedrag ontvangt voor iedere inwoner van een bepaald gebied, ongeacht of deze burger ook gebruik maakt van de zorg. Dit biedt een prikkel tot innovatie en het voorkómen van overbehandeling: hoe effectiever de zorg is die verleend wordt, hoe meer de zorgaanbieder eraan over houdt.

In de Verenigde Staten vinden op kleine schaal experimenten met populatiebekostiging plaats. Dat is daar relatief eenvoudig, omdat zorgverzekeraars vaak eigen klinieken bezitten. Zij kunnen hun verzekerden verplichten naar hun ziekenhuis te gaan. Daarmee zijn de uitgaven voor en de baten van het ontwikkelen en toepassen van nieuwe technieken in één hand. Dat is een belangrijke prikkel tot innovatie.

Ook in Nederland is de betaling per verrichting meestal de regel. Daarmee is ook hier de prikkel tot overbehandeling aanwezig. Maar in ons land kunnen patiënten niet gedwongen worden naar een bepaald ziekenhuis te gaan. Keuzevrijheid staat hier, wat mij betreft terecht, hoog in het vaandel. Daarmee zijn de uitgaven voor en de baten van nieuwe technieken per definitie niet in één hand. Bovendien heeft populatiebekostiging, zoals deze in de Verenigde Staten wordt toegepast, ook nadelen. Om ervoor te zorgen dat deze bekostiging niet leidt tot onderbehandeling, moet het zijn ingebed in een systeem waarin de resultaten van metingen van kwaliteit en patiënttevredenheid belangrijke indicatoren zijn.

Maar er zijn ook andere manieren om innovatie te stimuleren. Essentieel is dat de ‘neuzen dezelfde kant’ op staan, men bereid is elkaar iets te gunnen en van elkaar te leren. Dat verhoudt zich slecht tot de manier waarop wij zorgverzekeraars en zorgaanbieders gepositioneerd hebben. Deze is gestoeld op onderlinge concurrentie en keihard onderhandelen met de ‘tegenpartij’. In de praktijk zoeken verzekeraars en aanbieders naar wegen om samen te werken en zo tot betere resultaten te komen. Bijvoorbeeld door ‘shared savings’: de opbrengsten van een nieuwe aanpak worden verdeeld tussen de verschillende betrokkenen. Het zijn kleine stapjes, maar het ziet ernaar uit dat de zorgverzekeraars wel verder willen gaan.

In de Volkskrant van zaterdag 11 november hield bestuurder Wenselaar van zorgverzekeraar Menzis een opmerkelijk pleidooi: “Het probleem is dat een succesvol proefproject vaak niet wordt opgevolgd, maar dat het wiel in de zorg telkens opnieuw wordt uitgevonden. We moeten de beschikbare kennis veel meer delen. Ik denk dat zorgverzekeraars de verplichting moeten krijgen een geslaagd experiment van een concurrent een op een over te nemen.”

Hij heeft natuurlijk volkomen gelijk. Maar dan moeten we wel de positionering van zorgaanbieders en zorgverzekeraars willen veranderen.

> Lees de eerdere blogs die Marijke Linthorst schreef over de zorg
> Volg Marijke Linthorst op haar zoektocht langs huisartsen, specialisten, zorgverzekeraars en bestuurders van ziekenhuizen en ontvang iedere week haar blogs via e-mail.