België, dat in januari 2024 voorzitter wordt van de Raad van de Europese Unie, werkt aan een vernieuwend en ambitieus sociaal en gezondheidsprogramma voor Europa. Een van de problemen die dringend om een oplossing vraagt, zijn de grote medicijntekorten die in alle lidstaten spelen.
Eenzelfde methode kan leiden tot tegengestelde effecten: een aardappel koken maakt hem zacht, een ei koken maakt het hard. Het hangt ervan af wat er gekookt wordt. Zo loopt het ook met de methode van Europese integratie.
Gedurende de hele twintigste eeuw was economische integratie de drijfveer voor de politieke integratie van Europa. De Europese Unie regelt de handel en de vrije concurrentie en de lidstaten regelen de rest. Daarbij speelden klassiek sociaal-democratische thema’s als gezondheidszorg en sociaal beleid hoogstens een bijrol. Deze methode van economische integratie werkte lange tijd vrij goed: zolang de Europese economie bleef groeien en de taart die kon worden herverdeeld steeds groter werd, waren er weinig grote problemen.
Diezelfde methode voor Europese integratie stortte de Europese Unie in de eenentwintigste eeuw echter in een diepe existentiële crisis. Haar eenzijdige focus op macro-economische stabiliteit als antwoord op de financiële crisis, en het sociale bloedbad dat daaruit volgde, wakkerde het euroscepticisme aan bij een hele generatie jonge Europeanen. De gevolgen van dat beleid werden (opnieuw) pijnlijk duidelijk tijdens de coronapandemie, toen de Italiaanse gezondheidszorgsystemen nauwelijks in staat bleken het hoofd te bieden aan een dergelijke crisissituatie.
Tegelijkertijd maakte de Europese Unie zich in het noorden bijzonder onpopulair bij vakbonden en arbeiders omdat ze wegkeek van de sociale dumping en de postbusbedrijven. Na de toetreding van de Centraal- en Oost-Europese landen tot de EU, werden miljoenen mensen naar de transport-, landbouw-, bouw- en schoonmaaksector in de hoge inkomenslanden gedetacheerd. Deze werknemers werden niet verloond volgens de geldende collectieve arbeidsovereenkomsten, en moesten ook niet voldoen aan de hoge premies die werknemers afdragen aan de sociale zekerheid en de belastingstelsels. Fraude werd nauwelijks opgespoord.[i]
De sociale onvrede bij een deel van de Britse bevolking over het hoge aantal gedetacheerde Europese werknemers, in combinatie met een migratiecrisis waarbij lidstaten individueel verantwoordelijk gesteld werden voor het bewaken van de buitengrenzen terwijl er geen bewaking was van de binnengrenzen, creëerde de ‘perfecte storm’ voor Brexit.
Zoals Agnes Jongerius beschreef in het vorige nummer van S&D, werd de Europese Unie gelijkgesteld met de instroom van goedkope arbeidskrachten die zorgden voor grote onderlinge concurrentie tussen werkenden en de afbraak van werknemersrechten.[ii] Sociale antwoorden die dicht aansloten bij het dagelijkse leven van de bevolking waren dringend nodig.
In nasleep van Brexit lanceerde de Juncker-commissie daarom het concept van een Sociale Unie, die met een Europese arbeidsautoriteit de strijd optrok tegen sociale dumping, nieuwe detacheringsregels invoerde om werknemers beter te beschermen tegen uitbuiting en het pad effende naar Europese minimumlonen.
Tijdens coronapandemie toonde de EU dan weer dat ze lessen had getrokken uit de financiële crisis: ze bestendigde de Europese nationale werkloosheidssystemen via het SURE-programma, dat € 100 miljard voorzag om lidstaten te helpen de inkomens van werknemers en kleine bedrijven te verzekeren. Overheden konden bovendien blijven investeren in de sociale dienstverlening omdat de lidstaten van de Europese Unie gezamenlijk gingen lenen op de financiële markten.
Daarbovenop richtte de Commissie een gezondheidsunie op om de Europese aanpak van gezondheidsdreigingen te verbeteren. Niet omdat de Europese Unie gezondheidsbeleid als één van haar kerntaken beschouwt maar omdat dit nu eenmaal was wat de Europese burgers van haar verwachtten.
Een Europa dat zorgt, voorbereidt en beschermt
Brexit, de pandemie en de recente energiecrisis dwongen de Europese Unie dus tot steeds meer collectieve actie op het gebied van sociale bescherming en gezondheidszorg, om de interne markt te beschermen en de steun van de bevolking voor het Europese project te behouden. Hoewel er grote stappen gezet werden in deze domeinen, bewijst het verleden dat sociale thema’s snel opnieuw naar de achtergrond verdwijnen eens de storm gaan liggen is.
Ook vandaag dreigt dit risico, nu de pandemie voorbij is en de meeste aandacht van Europese beleidmakers gaat naar de oorlogen in Oekraïne en Gaza, alsook de concurrentiële positie van onze bedrijven vis-à-vis China en de Verenigde Staten. Veiligheid en economie domineren opnieuw de agenda.
Sociale bescherming en gezondheidszorg zijn echter bij uitstek beleidsdomeinen waarbij je continu moet opbouwen, evalueren en bijsturen. Ze mogen niet enkel als reactie op sociale onrust en crisissen dienen. Integendeel, ze moeten ons er net beter tegen bestand maken. We moeten het dak herstellen wanneer de zon schijnt.
Daarom werkt België, dat in januari 2024 voorzitter wordt van de Raad van de Europese Unie, aan een vernieuwend en ambitieus sociaal en gezondheidsprogramma voor Europa. Het voorzitterschap komt hiervoor op het juiste moment: in juni 2024 zijn er Europese verkiezingen, waarna een nieuwe Europese Commissie en een nieuw Europees Parlement zullen aantreden.
Samen met de lidstaten zullen zij de prioriteiten voor de komende vijf jaar vastleggen. Door zwaar in te zetten op gezondheid en sociaal beleid willen we als land een duidelijk signaal geven dat deze thema’s ook in de volgende legislatuur op gelijke voet met de economische agenda behandeld moeten worden. De sociale en gezondheidsunie is immers nog niet voltooid.
Onder de slogan ‘a Europe that cares, prepares and protects’ zal België inzetten op vijf punten. 1) Het versterken van onze gezondheidssystemen en het aanpakken van de personeelstekorten in de zorgsector. 2) De voorbereiding van de Europese Unie op toekomstige gezondheidscrisissen. 3) Het aanpakken van de medicijntekorten. 4) Het versterken van de sociale investeringen in de lidstaten. En 5) de Europese arbeidsinspectie slagkrachtiger maken.
Voor elk van deze thema’s identificeerden wij een aantal issues waar de EU echt het verschil kan maken. Vaak gaat het om systemische uitdagingen die lidstaten individueel niet opgelost krijgen. In andere gevallen gaat het om problemen waarop de EU een grote, soms indirecte invloed uitoefent door haar interne markt- en begrotingsregels. Ten derde identificeerden we ook problemen waarbij het ongecoördineerd optreden van lidstaten de problemen voor de EU als geheel erger zouden maken.
Casus: het probleem van de medicijntekorten
Een van de hoofdprioriteiten van ons gezondheidsprogramma voor het voorzitterschap zijn de medicijntekorten waar heel Europa door geteisterd wordt. Het is een probleem dat een zeer grote impact heeft op de levenskwaliteit van de Europese bevolking, maar dat in principe onder de nationale bevoegdheden valt omdat het gezondheidsbeleid betreft.
De laatste enquête van de Europese koepel van apothekers (PGEU) wijst uit dat alle Europese landen vorig jaar te maken hebben gekregen met ernstige medicijntekorten. Driekwart van de landen gaf aan dat de tekorten ernstiger waren dan in 2021, tijdens de piek van de pandemie. Hoewel de cijfers voor 2023 nog niet bekend zijn, leeft de vrees dat ook dit een woelig jaar zal blijken voor onze patiënten. Hoewel medicijnbeleid een nationale bevoegdheid is, is het probleem van de tekorten dus wel systemisch voor de hele EU.
We zien dat de grootste problemen zich vooral stellen bij oude medicijnen die zeer goedkoop zijn maar die wel belangrijk zijn voor het functioneren van onze gezondheidssystemen – denk aan de antibiotica die nog maar een paar euro per pakje kosten. Twintig jaar geleden werden nog heel wat van deze medicijnen in Europa gemaakt – ongeveer de helft van de mondiale volumes van actieve farmaceutische ingrediënten. Vandaag is dat volume gehalveerd tot ongeveer een kwart.
Door de steeds hogere prijzendruk en de toenemende concurrentie uit China en India trekken steeds meer producenten zich terug van de Europese markt. Die productiestops leiden niet alleen tot ernstige storingen in de aanvoer van belangrijke medicijnen, ze leiden er ook toe dat we collectief steeds afhankelijker worden van een handvol producenten, die met name vooral in China produceren. Voor de meeste van de generische medicijnen is de wereld grotendeels afhankelijk geworden van nog één of twee producenten, waardoor een lokaal productieprobleem verstrekkende gevolgen kan hebben. Het is duidelijk dat individuele lidstaten een probleem van dergelijke omvang niet opgelost krijgen.
Daarbovenop zien we dat interne marktregels het soms moeilijk maken voor de overheid om op te treden. Denk aan de strenge Europese regels voor staatssteun, die moeten verhinderen dat (vooral grote) lidstaten hun nationale industrieën grootschalig subsidiëren en zo de eerlijke concurrentie op de Europese markt ondermijnen. Die regels zijn belangrijk voor kleine landen als Nederland en België, maar in dit dossier werken ze soms contraproductief.
Toen de laatste antibioticafabriek in Europa, die gevestigd is in Kundl, de deuren dreigde te sluiten, greep de Oostenrijkse overheid in en onderhandelde ze een investeringsplan met de fabrikant om de productiemethodes te vergroenen en zo de energiekosten te drukken. Hierdoor kon Oostenrijk de Europese antibioticaproductie voor de komende jaren veiligstellen. Indien Oostenrijk dat niet had gedaan, zou de EU bijna volledig van China afhankelijk worden voor haar antibiotica-aanvoer. Het duurde echter drie jaar voor de Europese Commissie het plan goedkeurde, want ook al was dit plan belangrijk voor de bescherming van de Europese volksgezondheid, toch leefde het op gespannen voet met de Europese staatssteunregels.
Ten derde werken nationale maatregelen om patiënten tegen tekorten te beschermen soms contraproductief voor de Europese Unie als geheel. We zien bijvoorbeeld dat verschillende, veelal rijkere lidstaten nu grote reservevoorraden aan kritische medicijnen beginnen aan te leggen om beter bestand te zijn tegen de komende winter. Dit riskeert echter artificiële tekorten te creëren, aangezien producenten de productiecapaciteit niet hebben om aan de gestegen vraag te voldoen.
Je zou dit kunnen vergelijken met de tekorten aan toiletpapier tijdens de pandemie: het tekort kwam er doordat mensen plots begonnen te hamsteren waardoor de vraag verveelvoudigde, en niet doordat er minder werd geproduceerd dan gewoonlijk. Als we dus willen vermijden dat reservevoorraden van de rijke lidstaten tekorten in de armere landen creëren, moeten we Europees gaan coördineren.
Een duidelijk Europees plan van aanpak
Het is duidelijk dat het probleem van de medicijntekorten een collectieve Europese aanpak vereist, waarbij de Europese Unie een reflex moet creëren om te handelen vanuit het belang van de volksgezondheid, eerder dan vanuit de principes van de vrije markt. Daarom ontwikkelde België in aanloop naar haar voorzitterschap een plan om de Europese bevoorradingszekerheid van geneesmiddelen te verzekeren.[iii]
Dit plan kon uiteindelijk rekenen op de steun van 23 EU-landen en leidde ertoe dat de Commissie in een mededeling een resem nieuwe maatregelen aankondigde om de medicijntekorten aan te pakken.[iv]
Een eerste pijler richt zich op de solidariteit tussen Europese landen en voorziet in een mechanisme om geneesmiddelen uit te wisselen in geval van dringende tekorten. Soms zien we dat er in sommige lidstaten dringende tekorten zijn, terwijl in andere lidstaten nog reserves zijn. Een dergelijk mechanisme kan er dan voor zorgen dat medicijnen terechtkomen daar waar de nood het hoogst is.
Bovendien kan het een tegenwicht bieden aan de ongewenste effecten van de reservevoorraden die nu in verschillende lidstaten aangelegd worden. Het mechanisme is vandaag reeds operationeel, maar zal verder versterkt worden onder het Belgisch voorzitterschap.
Een tweede pijler is de aanvoerketens van cruciale geneesmiddelen in kaart te brengen. Dat wil zeggen dat we voor die geneesmiddelen nagaan waar ze exact geproduceerd worden, welke ingrediënten ervoor nodig zijn en waar die ingrediënten vandaan komen. Op die manier kunnen we veel sneller ingrijpen wanneer problemen zich stellen en kunnen we risico’s veel beter inschatten. Het Europees Medicijnagentschap zal eerstdaags een lijst van kritische geneesmiddelen publiceren waarvoor de risico-analyses zullen worden uitgevoerd.
De derde pijler bestaat uit een ‘Critical Medicines Act’. Die moet ervoor zorgen dat Europa de capaciteit heeft om de meest kritische geneesmiddelen en ingrediënten opnieuw zelf te produceren. Dit kan bijvoorbeeld door nieuwe productieprocessen te ontwikkelen om de productie te vergroenen en de kosten te drukken. Ook kan ons aankoopbeleid voorrang geven aan medicijnen die volgens strenge sociale en milieucriteria geproduceerd worden of waarvoor productie in Europa plaatsvindt.
De Commissie heeft aangekondigd dat ze, in afwachting van de ‘Critical Medicines Act’, een ‘Critical Medicines Alliance’ zal oprichten, waarvoor een voorbereidende studie wordt gelanceerd. In die alliantie zullen de Commissie en de lidstaten samenwerken met de industrie en belanghebbende organisaties om de productie van medicijnen die bijzonder gevoelig zijn voor stockbreuken of die ontzettend belangrijk zijn voor de volksgezondheid in Europa te waarborgen.
Een van de manieren waarop de Commissie dit plant te doen, is de productie van sommige medicijnen te classificeren als Dienst van Algemeen Economisch Belang (DAEB). Voor deze categorie diensten wordt een uitzondering gemaakt op de normale Europese concurrentieregels, en heeft de overheid meer vrijheid om publieke steun toe te kennen in ruil voor een maatschappelijke dienst.
Een typevoorbeeld van een DAEB is het openbaar vervoer, waarbij vervoersmaatschappijen niet onderworpen worden aan de logica van de vrije markt en de Europese beperkingen op staatssteun. In ruil daarvoor eist de overheid een publieke dienstverlening, bijvoorbeeld het voorzien van openbaar vervoer doorheen het hele land, ook op plekken waar dit commercieel niet interessant is.
Met haar mededeling erkent de Commissie nu dus dat de productie van sommige medicijnen in het belang van de volksgezondheid moet worden gezien en deze producenten dus uitzonderlijke bescherming mogen genieten van de overheid. In ruil voor die bescherming moeten producenten dan wel een stabiele aanvoer van medicijnen tegen betaalbare prijzen bieden aan de Europese patiënt. Hiermee geeft de Commissie aan dat ze het belang van de volksgezondheid laat primeren op de vrije marktlogica. België zal tijdens haar voorzitterschap deze voorstellen samen met de Commissie en de lidstaten verder uitwerken en implementeren.
Een kader voor sociale investeringen
Medicijntekorten zijn maar één voorbeeld van een probleem dat veel mensen raakt, waarvoor nationale overheden primair bevoegd zijn maar waarvoor Europese collectieve actie toch noodzakelijk is. Er zijn tal van andere voorbeelden waar de EU een belangrijke rol te spelen heeft op het vlak van sociaal- en gezondheidsbeleid. Denk aan de starre Europese begrotingsregels die aan lidstaten opleggen dat zijn hun nationale begrotingen op orde houden, wat de budgettaire ruimte voor sociale investeringen in bijvoorbeeld onderwijs, kinderopvang, armoedebeleid en gezondheidszorg in vele landen stevig inperkt. Het Europese begrotingsbeleid staat daardoor op gespannen voet met de Europese Pijler van Sociale Rechten, die moet leiden naar een eerlijker en gelijker Europa.
Daarom lanceerde België samen met Spanje, dat momenteel voorzitter is van de Unie, een voorstel voor een ‘sociaal convergentiekader’, dat moet detecteren en voorkomen dat landen erop achteruitgaan of stagneren op het gebied van sociale rechten. Met succes: de Europese Commissie nam het idee over in haar nieuwe begrotingsregels. Door deze maatregel zal de Commissie voortaan ook analyseren hoe landen presteren op sociaal vlak. Indien een land er bij bepaalde sociale indicatoren op achteruitgaat, zal de Commissie voorstellen maken om de situatie te verbeteren.
Voor ons voorzitterschap bereiden wij nu ook al de volgende stap voor, want enkel monitoren en aanbevelingen maken is op zichzelf onvoldoende. De Europese Unie moet er ook voor zorgen dat landen de vereiste sociale investeringen en hervormingen kúnnen realiseren. Dat kan niet als overheden zwaar moeten besparen op hun uitgaven.
Vandaag maakt de Commissie specifieke aanbevelingen voor lidstaten waarvan de begroting dreigt te ontsporen. Wanneer dat land hardnekkig weigert om hervormingen door te voeren, kan ze daarvoor zelfs straffen opleggen. Echter, vaak leiden deze hervormingen tot een neerwaartse spiraal. Door besparingen in sociale uitgaven kunnen mensen in armoede belanden, zullen ze moeten rekenen op overheidssteun, wat op zijn beurt nieuwe begrotingstekorten creëert die tot nieuwe besparingen leiden.
Een klassiek voorbeeld dat in deze context vaak wordt aangehaald, is kinderopvang: onderinvestering in de kinderopvang zorgt voor een lagere participatiegraad van vrouwen op de arbeidsmarkt. Bovendien zorgt een gebrekkige omkadering van het kind er ook voor dat het in zijn latere arbeidstraject minder goed scoort. Besparingen leiden op die manier al snel tot meerkosten.
Daarom pleiten wij voor een stevige link tussen sociale investeringen en de begrotingsregels: waar de Commissie vaststelt dat een land slecht presteert op bepaalde sociale indicatoren, moet dat land op haar traject om het begrotingstekort te verkleinen ook uitzonderingen kunnen krijgen voor productieve investeringen in die specifieke indicatoren. Om bij ons eerdere voorbeeld te blijven: door vandaag in kinderopvang te investeren, kunnen we de begroting in de toekomst beter op peil houden. Het principe werd op Belgisch en Spaans initiatief eind november formeel ondersteund door alle Europese landen en zal geïmplementeerd worden onder het Belgisch Raadvoorzitterschap.
Tekorten in de zorg
Een ander voorbeeld waarbij de EU het verschil kan maken is het tekort aan zorgpersoneel waarmee bijna alle Europese landen momenteel geconfronteerd worden. Ook dit probleem zal België op de agenda plaatsen. Hoewel de grootste hefbomen zich op het nationale niveau bevinden, is dit duidelijk een systemische uitdaging voor de hele EU. Met een steeds ouder wordende bevolking, een relatief kleiner aandeel actief werkenden en steeds grotere arbeidstekorten, zal het steeds moeilijker worden om aan de stijgende zorgvraag te voldoen. Bovendien menen wij dat de Europese Unie ook hier invloed uitoefent door haar interne marktregels.
Zo bepaalt de EU onder andere met de ‘richtlijn betreffende de erkenning van beroepskwalificaties’ over welke opleiding en diploma’s iemand moet beschikken om erkend te kunnen worden als verpleegkundige of dokter. Dit zorgt voor een beperking op de flexibiliteit van overheden om de gezondheidsberoepen te organiseren en nieuwe mensen in het beroep aan te trekken.
Neem daarbij het voorbeeld van de verpleegkundige. Niet elke taak die een verpleegkundige vandaag uitvoert, vereist een master- of bachelordiploma. Hiervoor kan je best ook mensen inschakelen die een andere vorm van zorgopleiding hebben genoten. Een van de puzzelstukjes om het verpleegkundigentekort op te lossen kan eruit bestaan om multidisciplinaire teams van verpleegkundigen en zorgkundigen samen te stellen, waarbij mensen met verschillende kwalificaties binnen één team verschillende taken opnemen.
Dergelijke maatregelen vereisen echter dat het Europese niveau meedenkt en indien wenselijk de regelgeving over de erkenning van beroepskwalificaties aanpast aan de (gedifferentieerde) zorgnoden van vandaag. Ook een bredere reflectie over hoe we de demografische uitdagingen kunnen aanpakken dringt zich op, waarbij landen ook best wel wat van elkaar kunnen leren door ideeën en ervaringen uit te wisselen.
Een EU die voor haar burgers opkomt
De oorlogen in Oekraïne en Gaza en de handelsspanningen met de Verenigde Staten en China dreigen de sociale en gezondheidsagenda’s opnieuw naar de achtergrond te doen verdwijnen. Dit zou een bijzonder kwalijke evolutie zijn, aangezien de crisissen en sociale onrust van de afgelopen jaren steeds opnieuw hebben bewezen dat een goede sociale bescherming en een stevige gezondheidszorg essentieel zijn voor de welvaart en de stabiliteit van de Europese Unie. Enkel door het gezondheids- en sociaal beleid stevig te betonneren kunnen we van de Europese integratie een succesverhaal maken.
België heeft een aantal issues geïdentificeerd die collectieve actie vereisen en waarvan de volgende Europese Commissie werk zou moeten maken. Ik gaf hier de voorbeelden van de medicijntekorten, het kader voor sociale investeringen en de tekorten aan zorgpersoneel maar er zijn er nog veel meer. Denk aan de oprukkende antimicrobiële resistentie, de vele medische aandoeningen waarvoor er te weinig onderzoek en ontwikkeling gebeurt of de gebrekkige controles op sociale dumping.
Soms betreffen het systemische uitdagingen, soms uitdagingen waar de EU via haar interne marktregels grote invloed op uitoefent, soms uitdagingen waarbij ongecoördineerde nationale acties contraproductief kunnen werken. Soms is het een combinatie van de drie. Allen zijn ze evenwel onontbeerlijk voor een sterke Europese Unie die voor haar burgers opkomt.
Noten
[i] Muñoz, Mathilde. Forthcoming. Trading Non-Tradables: The Implications of Europe’s Job Posting Policy. Quarterly Journal of Economics.
[ii] Jongerius, Agnes (2023). De Brexit heeft Europa socialer gemaakt. S&D 2023/5.
[iii] Radio 1 Select, België wil medicijnen uitwisselen tussen Europese landen om tekort aan te pakken, 3 mei 2023.
[iv] Europese Commissie (2023). Addressing medicine shortages in the EU.
