In december verscheen ‘Komt een land bij de dokter’ van Michelle van Tongerloo. Aan de hand van de opgetekende verhalen van mensen die ze als straatarts behandelt, wordt pijnlijk duidelijk dat het recht op zorg in Nederland niet voor iedereen gewaarborgd is. In deze voorpublicatie staan enkele fragmenten uit haar boek.

Michelle van Tongerloo
Auteur van ‘Komt een land bij de dokter. Nederland door de ogen van een straatarts’, uitgegeven bij de Correspondent

Hijgend klop ik op de deur van een tweekamerappartement op de bovenste verdieping van een flat: de lift is kapot. Niemand laat me binnen, maar de beschadigde deur staat open. Ik spiek naar binnen: niemand te zien. Wat ik wel zie: een bedompte ruimte volgestapeld met dozen en kratten, kapot laminaat en ramen die afgeplakt zijn met lakens en plastic tassen. Ik ruik de armoede. De geur van afgetrapte schoenen. De geur van onverzorgd haar. De geur van kleren die gewassen worden met steeds minder waspoeder. Kleren die vervolgens geen plek hebben om te hangen, waardoor ze over meubels hangen en nooit goed drogen. De geur van te veel mensen, te dicht bij elkaar.

Een seconde vraag ik me af of ik wel in mijn eentje naar binnen moet gaan. Behalve dat ik heb doorgekregen dat de bewoners ongedocumenteerd zijn, weet ik niks van dit gezin, ik heb niet eens een naam. Een flatbewoner had zijn zorgen geuit, waarna ik ben gevraagd om poolshoogte te nemen.

Maar op seconde twee duw ik me al naar binnen. Een sterkere geur. ‘Is hier iemand?’ vraag ik zachtjes. Geen reactie.

‘Spreekt hier iemand Nederlands?’ vraag ik luider. Een jongetje wenkt me naar een nog kleiner kamertje, waar een bezwete vrouw ligt. Ze kreunt en reageert niet als ik haar aanspreek. Snel neem ik het kamertje in me op: het bed waarop ze ligt beslaat de hele kamer, aan de randen staan dozen opgestapeld. Ik schuif er een paar aan de kant en kruip naar de vrouw toe.

‘Mama bloedt’, zegt het jongetje in het Nederlands met een Turks accent, terwijl hij in een andere taal tegen zijn moeder praat.

Ik trek de deken van haar af en voel onder haar klamme pyjama, maar zie geen bloed. Geruststellend is het niet. Ze ademt snel en is bleek. Ik pak haar bij haar schouder en trek haar overeind, maar ze laat zich terugvallen.

‘Waar bloedt mama?’ vraag ik het jongetje.

‘Mama bloedt onder’, zegt hij.

Ik stuur hem de kamer uit, zodat ik haar kan onderzoeken. Als ik dat doe, voel ik een fors vergrote baarmoeder. Haar pols gaat te snel. Ik vermoed dat ze ernstige bloedarmoede heeft en misschien ergens een bloeding. Ze moet naar het ziekenhuis.

Naar de eerste hulp

Dat is makkelijker gezegd dan gedaan als je patiënt ongedocumenteerd is, weet ik inmiddels uit ervaring. Eerst bel ik de eerstehulparts, die de vrouw weigert omdat er geen acuut probleem zou zijn. Ik heb immers geen aanvullend onderzoek gedaan en ik weet niet eens zeker of ze wel bloedarmoede heeft.

Als ik de internist bel, weigert hij haar ook, omdat de oorzaak van het probleem waarschijnlijk gynaecologisch is. Ze heeft een te grote baarmoeder en misschien heeft ze last van vleesbomen, een goedaardige verdikking in de baarmoeder. Vervolgens weigert de gynaecoloog haar te ontvangen omdat de patiënt het meest last lijkt te hebben van het interne probleem: de bloedarmoede.

Hun conclusies zijn verschillend, maar één ding hebben de drie specialisten gemeen: ze zijn allemaal niet eerlijk. Waren ze dat wel, dan hadden ze namelijk gezegd dat ze geen zin hebben in een ongedocumenteerde patiënt. Want dat betekent dat iemand onverzekerd is. En zorg verlenen aan iemand die niet verzekerd is, betekent gedoe. Dus besluit ik mijn patiënt met een ambulance naar de eerste hulp te sturen. Ze zoeken het maar uit met zijn drieën.

[…]

Een paar weken nadat ik mijn patiënt naar de eerste hulp heb gestuurd, vraag ik meer informatie op bij de specialist. Ze had inderdaad vleesbomen en verloor tijdens haar menstruaties zo veel bloed dat ze nu hartfalen heeft.

Hartfalen, door vleesbomen. Een relatief eenvoudige aandoening die ik bijna iedere maand wel een keer in mijn gewone huisartsenpraktijk tref. Eén op de vijf vrouwen heeft ze en ze zijn vaak simpel te behandelen met de pil of een spiraaltje. Als je toegang hebt tot zorg, tenminste. Nooit zag ik iemands hart haperen omdat we diegene de onzichtbaarheid in dreven.

Zorg is toch een basisrecht?

Die nacht kan ik niet slapen. Ik ben nog niet zo lang afgestudeerd als huisarts en heb weinig werkervaring. De wereld die me is voorgespiegeld tijdens mijn opleiding was een stuk rechtlijniger dan de wereld waar ik nu in werk. Ik zou terechtkomen in een wereld met heldere afspraken tussen patiënten, zorgverleners en verzekeraars.

Maar ik kan me geen enkel praktijkexamen herinneren waarbij ik de diagnose van mijn proefpatiënt direct raadde, maar uiteindelijk zakte omdat ik de discussie met drie specialisten verloor, waardoor mijn patiënt niet naar het ziekenhuis mocht.

En toch zijn dit de examens die ik nu de hele tijd afleg. Verwijzingen worden teruggestuurd, zorgmanagers houden patiënten tegen, overleggen met specialisten worden afgekapt: éérst moet mijn patiënt verzekerd zijn, ook als dit helemaal niet kan.

Zorg is toch een basisrecht, vastgelegd in de Grondwet? Dat had ik tijdens mijn studie geleerd. Wat is dan de waarde van de eed van Hippocrates, die alle artsen aan het begin van hun carrière afleggen? Ik blijf erover piekeren.

Wat niet helpt, is dat de ggz-organisatie waar ik voor werk mij geen goede plek en middelen geeft. Ik werk vanuit een bovenkamertje in de maatschappelijke opvang waar een behandelbed is neergezet. Er zijn geen medicijnen, is geen verbandmateriaal, geen apparatuur zoals een lamp of een oorkijker – er is zelfs geen systeem met een patiëntendossier. Alle informatie moet ik in Word verwerken, digitaal verwijzen lukt niet en ik kan geen post ontvangen. Als ik word aangevallen door een patiënt, moet ik eerst alle trappen naar beneden rennen om hulp te krijgen. Ik heb geen noodknop.

Meerdere malen geef ik bij de managers aan dat ik een betere plek en middelen moet krijgen, iedere keer word ik afgewimpeld. Er moet nog over worden vergaderd. Er is nog geen beslissing genomen. Je moet gewoon wat geduld hebben.

En dan kom ik bij die ongedocumenteerde moeder in die flat zonder lift, die bijna doodgaat aan iets waar iedere vrouw met zorgverzekering in een consult van tien minuten aan geholpen kan worden.

Boosheid, dat voel ik. In een impuls plaats ik een bericht op Facebook. De strekking: de gemeente komt haar verplichtingen niet na ten aanzien van de kwetsbaarste burgers. Terwijl bijna iedereen – na ontslag, door een scheiding, door ziekte, door al die dingen tegelijk – door het sociale vangnet kan vallen. Zorg is een mensenrecht en dat mensenrecht is hier onvoldoende gewaarborgd.

Diezelfde avond word ik door mijn manager bij de ggz-instelling opgebeld en ontslagen. Ik had met mijn bericht een wethouder op zijn tenen getrapt, begrijp ik als ik wederhoor haal voor dit boek, en moet het veld ruimen.

Ik huil en vraag of ik in ieder geval tijdelijk mag terugkomen. Om ten minste een vervanger te zoeken zodat niet verloren gaat wat ik heb opgebouwd. Dat mag niet. Pas in 2024, wanneer ik als straatarts in Rotterdam veel patiënten uit deze regio heb moeten helpen vanwege een gebrek aan zorg, start er daar een nieuw spreekuur voor deze groep mensen.

Komt een land bij de dokter

De dag na mijn ontslag krijg ik een telefoontje van een huisarts. Hij werkt als straatarts in de Pauluskerk, maar gaat met pensioen. Of ik zijn spreekuur wil overnemen? We werkten ooit samen in een praktijk in Rotterdam-Zuid, hij denkt dat dit werk goed bij me past. Ik zeg ja zonder te weten waar ik ja op zeg.

Verlies ik in mijn eerste baan als straatarts al de nodige naïviteit, in de Pauluskerk duik ik pas echt diep in de huidige staat van onze samenleving. Maatschappelijke ontwikkelingen ontvouwen zich voor mijn neus: de woningmarktcrisis, de zorgcrisis, de bestaanszekerheidcrisis.

Hierdoor verandert in een paar jaar tijd de groep dak- en thuisloze mensen van ongedocumenteerde mensen naar arbeidsmigranten naar mensen met onbegrepen gedrag en verslavingen naar economisch dakloze mensen: mensen die door een paar tegenslagen dakloos worden en geen huis kunnen krijgen omdat er te weinig betaalbare woningen zijn.

Vind ik het eerst vreselijk als een ziek iemand niet kan worden opgevangen, na een tijdje wordt dit normaal. Steeds meer mensen raken verstrikt in de bureaucratie. Ze worden niet geholpen en van hot naar her gestuurd terwijl ze zieker en zieker worden.

Steeds weer merk ik dat mijn patiënten heel normale zaken wensen. Een leefbaar huis. Een fatsoenlijk inkomen. Passend onderwijs. Geschikte zorg. Maar de regels die we hebben bedacht, maken passende hulp bieden steeds ingewikkelder. Of zelfs onmogelijk.

Ik besluit erover te gaan schrijven. Eerst voor mezelf, op receptenblaadjes tijdens mijn spreekuur, die ik thuis in een la stop. Als de lade al snel uitpuilt, besluit ik de verhalen naar buiten te brengen. Ik ga schrijven voor de Correspondent, daarnaast bereik ik mensen via sociale media. Het brengt herkenning, aanmoediging, aandacht en geld. Bijkomend voordeel: ik word niet nog een keer ontslagen.

Het geeft mij de moed om zorg voor mijn patiënten ook op een andere manier te organiseren. Ik zet om mensen direct geld en zorg te kunnen geven een stichting op, waar al snel allerlei partijen om ondersteuning vragen.

Ik ben niet de enige die de zorg anders probeert te organiseren. Ik maak kennis met diverse zorginitiatieven en gemeenschappen waar burgers problemen aanpakken en voorzieningen realiseren. Niet dankzij, maar ondanks beleid.

Gemeenschappen die huizen bouwen – niet voor het hoogste rendement, maar om het wonen zo betaalbaar mogelijk te houden. Zorgverleners die in wijken aanbellen en vragen wat mensen nodig hebben.

Klinkt simpel, toch? Dat is het ook.

[….]

Meer dakloze mensen met psychiatrische ziektebeelden

Er is meer wat me opvalt. Voor mijn vertrek naar Sint-Eustatius begeleidde ik in de Pauluskerk en de maatschappelijke opvang vooral mensen bij wie de verslaving op de voorgrond stond. Nu zie ik steeds meer mensen met ernstige psychiatrische ziektebeelden.

Ik behandel mensen in chronische psychoses, met een tbs-verleden, met persoonlijkheidsproblemen, met ernstige depressies: ik kan dat helemaal niet. Maar ik heb geen keuze.

Net voor ik naar Sint-Eustatius ging was het nog in het nieuws: het aantal dakloze mensen was in krap tien jaar tijd meer dan verdubbeld: van 17.800 in 2009 naar 39.300 in 2018.[1] Het kabinet schrok zich toen ‘rot’ van die verdubbeling,[2] maar de stijging kwam voor ons straatartsen niet onverwacht. Niet alleen verdwenen veel sociale huurwoningen, er is ook bezuinigd op woonvormen voor mensen met meerdere problemen, die de laatste jaren ook in de psychiatrie vaak buiten de boot vallen.

Dus belanden meer en meer mensen, al dan niet verward, op straat. In 2019 kreeg de politie bijna 100.000 meldingen over mensen met verward gedrag, een verdubbeling ten opzichte van zeven jaar eerder. Dit aantal stijgt de jaren erna fors door naar 117.248 meldingen in 2020, 130.194 meldingen in 2021, 138.808 meldingen in 2022 en een recordaantal van 141.810 meldingen in 2023.[3]

Deze cijfers laten maar een deel van de werkelijkheid zien: als iemand bijvoorbeeld in verwarde toestand een winkeldiefstal pleegt, heet die melding ‘winkeldiefstal’ en niet ‘overlast door verwarde personen’.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid (ovv) kreeg de opdracht onderzoek te doen naar deze verwarde mensen op straat. Zijn conclusie: van de 250.000 tot 300.000 mensen met een ernstige psychische aandoening verkeren ongeveer 20.000 mensen in zorgnood.[4] Dit komt omdat bij hen niet de zorgvraag centraal staat, schrijft de ovv, maar het zorgaanbod van de instellingen. Uit onderzoek blijkt dat meer dan driekwart van de mensen in de maatschappelijke opvang kampt met ernstige psychiatrische problemen.[5] Dat zie ik ook gebeuren.

Neem Henk, een man van dan 59 jaar oud. Henk verloor de afgelopen jaren na zijn scheiding ook zijn werk en zijn huis. Hij belandde op straat, waarna hij en zijn talloze plastic tassen een plek in de maatschappelijke opvang toegewezen kregen.

Alleen is Henk de hele tijd kwijt. Omringd door talloze blikjes bier vind ik hem een paar straten verwijderd van de maatschappelijke opvang in Rotterdam-Noord. Hij is doorweekt, huilt en herkent me niet. Ik trek hem overeind en breng hem naar bed.

Henk is een olijke man met grijs haar die niet alleen op straat verdwaalt, maar ook in gesprekken. Het lukt hem niet de medicatie te slikken voor zijn longproblemen, infecties en alcoholgebruik, hij raakt zijn spullen steeds kwijt, plast in een volle eetzaal op de vloer: hij lijkt geen controle te hebben over zijn gedrag.

Al een tijdje vermoed ik dat hij het syndroom van korsakov heeft, een hersenziekte als gevolg van overmatig alcoholgebruik, waarbij je onder andere je kortetermijngeheugen verliest. Dan is de maatschappelijke opvang geen geschikte plek: niet alleen zijn alcohol en middelengebruik hier bijna normaal, ook wordt er geen gespecialiseerde begeleiding geboden voor deze complexe ziekte. Overdag moeten mensen de opvang uit en worden ze geacht zichzelf te redden, ’s avonds mogen ze hier hun stretcher openklappen om te slapen.

Ik probeer Henk te plaatsen in een ggz-instelling gespecialiseerd in korsakov. Hij wordt geweigerd omdat zijn problematiek ‘te complex’ is. Henk heeft naast zijn geheugen- en alcoholproblemen namelijk ook agressieproblemen.

Ik denk dat zijn agressie niet alleen komt door zijn mogelijke hersenziekte, maar ook door de omstandigheden waarin hij leeft. Hij zit in een bomvolle, chaotische opvang met allemaal mensen met problemen. Hij kan al die prikkels niet plaatsen, wordt daar agressief van.

Als ik blijf aandringen bij de ggz-instelling wordt me verteld dat hij eerst zes weken nuchter moet zijn voordat ze een intake met hem willen plannen. Een onmogelijke opgave in de opvang waar hij nu zit en daarnaast onverstandig. Hij drinkt liters bier per dag: in één keer stoppen is gevaarlijk, de afkickverschijnselen zijn dan te heftig, dat moet begeleid.

Dus probeer ik een andere ggz-instelling, maar daar verwijzen ze hem weer naar een instelling gespecialiseerd in korsakov. En terwijl Henk van het kastje naar de muur wordt gestuurd, holt zijn geestelijke en fysieke gezondheid verder achteruit. Hij belandt, ook door zijn dwaalgedrag, meerdere malen op de eerste hulp met wonden en infecties.

Na behandeling wordt hij met de taxi naar de maatschappelijke opvang gestuurd. Daar tref ik hem soms nog in een ziekenhuisjapon aan, van achteren open. Als ik hem op een dag vind met een forse hoofdwond, waarvan niemand weet hoe die is ontstaan, bel ik de crisisdienst van de ggz: het kán niet meer, zeg ik, deze man is een acuut gevaar voor zichzelf.

Maar ook daar vang ik bot: vanwege grensoverschrijdend gedrag in hun kliniek, dat jaren geleden plaatsvond, heeft hij voor altijd een rode kaart. Meer smaken in de ggz heb ik dan niet meer. Henk is te ziek om te worden geholpen.

Wachtlijst na wachtlijst

In de maatschappelijke opvang in Rotterdam-Noord zie ik de meeste patiënten – of ze nu verslaafd, in de war of allebei zijn – in een neerwaartse spiraal raken. Op een plek waar je je kopje koffie neemt met wat suiker en coke, escaleert gedrag nu eenmaal. Wat vaak weer resulteert in een schorsing naar straat, gevangenis of ziekenhuisopname. Dit zorgt er weer voor dat efficiënte hulp niet op gang komt, want strafrecht, ggz, ziekenhuis en gemeente werken niet goed samen. Ze registreren in aparte systemen, wisselen praktisch geen gegevens uit en zoeken elkaar niet op. En dit speelt in het hele land, niet alleen in Rotterdam.

Vaak zie ik dat iemand na een opname om af te kicken wordt ontslagen naar de maatschappelijke opvang. Waar bijna iedereen gebruikt. Waarna ik mensen weer moet terugverwijzen naar een ggz-kliniek. Met wachttijden van maanden, waardoor het weer misgaat, waardoor ze weer van de wachtlijst af worden gehaald. Hierdoor moeten trajecten steeds opnieuw worden opgestart. Ondertussen zitten de mensen die hulp nodig hebben vast.

Zo heb ik een patiënt met een depressie die driekwart jaar op een wachtlijst staat. Na de intake bij de ggz wordt geconcludeerd dat haar klachten inderdaad ernstig zijn. Ze schuift door naar de volgende wachtlijst: een jaar. Ze trekt het niet meer en op mijn spreekuur zegt ze dat ze zich wanhopig voelt en suïcide wil plegen.

Ik probeer een behandelaar op te bellen bij de ggz-instelling waar ze op de wachtlijst staat, maar ik kan alleen een online belverzoek indienen, voor een blok van een kwartier. De eerste mogelijkheid is een week later. De medewerker belt me dan inderdaad op, maar ik ben met een patiënt bezig en mis haar oproep. Als ik terugbel, krijg ik direct een voicemail met het bericht dat ik online een nieuwe afspraak kan inplannen.

Het is niet de eerste keer dat ik dit meemaak. Inmiddels is het eerder regel dan uitzondering dat ik behandelaren bij de ggz lastig te pakken krijg. De samenwerking wordt daardoor tijdrovend, moeilijk en soms zelfs onmogelijk.

De medewerker belt gelukkig nog een keer. ‘Je hebt nog vier minuten’, zegt ze direct, waarna ik gehaast mijn verhaal doe.

‘Iedereen op deze wachtlijst is suïcidaal’, zegt ze lachend na een halve minuut.

Ik kan het haast niet geloven. Maar aangezien een andere suïcidale patiënt een week ervoor ook niet werd geholpen omdat de ggz-instelling vond dat de casus ‘te licht’ was, waarna deze een afsluitende brief stuurde met de beschrijving dat de patiënt suïcidaal was, en weer een andere suïcidale patiënt was geweigerd omdat ik het verkeerde soort aanmeldformulier had ingevuld, neem ik het toch van haar aan.

Maar het blijft knagen. Ik pik het niet dat de ggz-instelling zo slecht bereikbaar is en zo laconiek reageert op ernstige gezondheidsproblemen. Dus dien ik daar een klacht over in bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Acht weken later krijg ik een brief terug: de Inspectie kan niks doen. Ze gaat niet over ‘wachtlijstbemiddeling’. Nogal een eufemisme voor situaties waarin mensen acuut gevaar lopen, denk ik. En wie is dan verantwoordelijk voor deze ernstig zieke mensen?

Niet veel later gaat het echt mis. Een dierbare patiënt uit de maatschappelijke opvang overlijdt, net dertig jaar. Hij dronk zichzelf dood, in de week waarin hij de sleutel van zijn eigen appartement kreeg.

Talloze gesprekken voerde ik met hem, ook over zijn buitensporige alcoholgebruik. Hij liet zich overhalen tot een verwijzing, maar een behandeling voor zijn verslaving kwam niet op gang, ook omdat hij niet echt gemotiveerd was. Hij was niet op zijn intake verschenen en mocht niet nogmaals komen.

Langzaam zag ik dat iedereen zijn handen van hem aftrok. Ik besprak zijn verslechterende conditie met collega’s, maar kreeg steeds hetzelfde antwoord: met een verslaving moet je écht gemotiveerd zijn, anders werkt een behandeling niet. Er werd een beroep op gedrag gedaan dat hij door zijn ziekte niet kon vertonen. Niemand wilde hem opnemen.

Ik accepteerde dat. En nu is hij dood.

[…]

Professionele nabijheid

Niet oordelen en het volledige verhaal van iemand proberen te begrijpen om zo veel mogelijk bij de patiënt aan te sluiten: dat is hulpverlening voor mij. Geen professionele distantie, maar professionele nabijheid.

Dat betekent dat ik soms na mijn werk mensen bezoek bij wie complexere problemen spelen. Dan ga ik op hun bank zitten, drink ik en eet ik wat zij aanbieden, om vervolgens samen de hele kluwen van problemen te ontwarren.

Als ik dit aan hulpverleners vertel, zeggen zij vaak dat zij dit niet ‘mogen’ van hun leidinggevende. Dat ze er geen tijd voor hebben of geen energie. Terwijl de relatie tot de persoon die je helpt het meest bepalend is voor het slagen van een behandeling.

Je moet diegene leren kennen, de goede en de slechte kanten, de gezonde en de ongezonde kanten, omdat je als hulpverlener ook de macht hebt om iemands leven te veranderen. Om die gezonde kanten te vinden en te stimuleren. Het volledige verhaal van iemand brengt je ook nader tot elkaar, terwijl de focus op een klein gedeelte van dat verhaal, op de symptomen, vooral benadrukt hoeveel we verschillen.

[…]

Noten

[1] CBS (23 augustus 2019). Aantal daklozen sinds 2009 meer dan verdubbeld.
[2] NOS (23 augustus 2019). Kabinet schrikt zich rot van stijging aantal daklozen: ‘Zouden ons moeten schamen’.
[3] Data.politie.nl (gewijzigd op 15 oktober 2024). Geregistreerde overlast; soort overlast, gemeentelijke indeling 2024.
[4] Onderzoeksraad voor Veiligheid (april 2019). Zorg voor veiligheid. Veiligheid van mensen met een ernstige psychische aandoening en hun omgeving.
[5] Van Everdingen ZorgConsult (september 2016). Coline van Everdingen, De Utrechtse nachtopvang en crisisopvang in beeld. Eindrapport van beeldvormend onderzoek in opdracht van de gemeente Utrecht.