Vandaag berichtte de Volkskrant dat er voor de ziekenhuiszorg een ‘kwartiermaker Zorgevaluatie en Gepast Gebruik’ is aangesteld. Van sommige medische ingrepen staat vast dat zij geen effect hebben, van andere is niet duidelijk of zij iets opleveren. Toch blijven deze behandelingen plaatsvinden. Deels omdat artsen niet op de hoogte zijn van het onderzoek naar de effectiviteit van medische verrichtingen, deels omdat zij het nu eenmaal zo gewend zijn en deels omdat de financiering van ziekenhuizen als het ware aanzet tot behandelen, ook als dat niet in het belang van de patiënt is. Volgens de kwartiermaker, Sjoerd Repping, zou niet de omzet maar de kwaliteit van zorg bepalend moeten zijn voor het geld dat een ziekenhuis binnenkrijgt. Dat vereist een ander bekostigingssysteem.
Een ziekenhuis dat al jaren vooroploopt in het terugdringen van onnodige zorg is Bernhoven. Vorige week was ik er op bezoek. Bernhoven wordt in het optimaliseren van de zorg gesteund door de zorgverzekeraars. Toch loopt het ziekenhuis tegen obstakels aan. Iedere patiënt die op de Spoedeisende hulp (SEH) binnenkomt, wordt gezien door een zogenoemde ‘poortarts’: een arts die de patiënt onderzoekt en een diagnose stelt. Op basis van deze diagnose wordt de hoofdbehandelaar bepaald. Voor iemand die bijvoorbeeld binnenkomt met een gebroken heup is dat een orthopeed. Deze opent de diagnose-behandelcombinatie (DBC), het administratieve vehikel dat de basis vormt voor de declaraties van het ziekenhuis. Het probleem is dat met name oudere patiënten vaak meerdere aandoeningen hebben. Behalve de gebroken heup ook diabetes of andere aandoeningen. Bij Bernhoven vinden ze dat de hoofdbehandelaar daarom bij voorkeur een generalist moet zijn, zoals een ziekenhuisarts. Maar als de ziekenhuisarts een DBC opent, is de bekostiging veel lager. Bernhoven is creatief genoeg om een oplossing te vinden, maar het is een curieuze prikkel.
Het huidige bekostigingsstelsel zit vol met dergelijke verkeerde prikkels. In de NRC van zaterdag 6 en zondag 7 april beschrijven redacteuren Klaas Berkhout en Jeroen Wester de mechanismen waardoor artsen massaal steeds duurdere pillen aan diabetici voorschrijven. Uit promotieonderzoek van internist Jazet blijkt dat afvallen tot grote verbetering leidt bij diabetespatiënten. Maar het voorschrijven van een dieet in combinatie met bewegen stuit in de praktijk op problemen. In veel regio’s is de zorg voor patiënten met chronische aandoeningen (waarvan diabetes er één is) gestandaardiseerd door zorggroepen. Zo’n standaard bestaat uit normen voor de waarden die een patiënt moet hebben. Huisartsen die diabetespatiënten behandelen krijgen daar alleen door de zorggroep voor betaald als het merendeel van hun patiënten aan de normen voldoet. Dat stimuleert het gebruik van pillen. Dit wordt nog versterkt door het feit dat ondersteuning bij het afvallen (fysiotherapie en diëtist) niet of in zeer beperkte mate vergoed worden. Dan wordt de verleiding om pillen voor te schrijven wel heel erg groot.
En tenslotte het grootste obstakel. Hoewel het belang van een gezonde levenswijze groot is (voor de patiënt, maar ook uit het oogpunt van kosten) is er geen partij die zich opwerpt als belangenbehartiger. Het onderzoek van Jazet werd gefinancierd door een particuliere weldoener. Maar het leeuwendeel van het onderzoek wordt gefinancierd door farmaceutische bedrijven. En die zijn alleen geïnteresseerd in studies naar medicijnen. Een onderzoek naar diëten vormt geen verdienmodel.
De opdracht van Repping gaat in eerste instantie over het terugdringen van onnodige zorg en daarmee van de kosten. Maar het zou er wel eens toe kunnen leiden dat daarmee ook de uitgangspunten waarop het zorgstelsel gebaseerd is (marktwerking, verdienmodellen) ter discussie komen te staan.
Want het valt de farmaceutische industrie niet te verwijten dat zij geen brood ziet in onderzoek naar diëten. Maar als er zo’n duidelijk gat in ‘de markt’ is, zou de overheid de regie moeten nemen. Omdat patiënten en de samenleving er beter van worden.
In verband met Pasen volgende week geen blog.