Deze zomer werd bekend dat zorgverzekeraar VGZ aan de Rotterdamse huisartsen heeft gevraagd om geen patiënten meer door te verwijzen naar het Ikazia ziekenhuis. De reden is niet dat het ziekenhuis slechte zorg levert of buitensporige prijzen rekent, maar dat het Ikazia het budgetplafond dreigt te overschrijden. Het budgetplafond is de maximale vergoeding die zorgverzekeraar en ziekenhuis hebben afgesproken. Vorig jaar overschreed Ikazia het plafond ook. Toen heeft het ziekenhuis €3 mln. uit eigen middelen bijgepast. Dit jaar had het ziekenhuis aangekondigd dat niet nogmaals te zullen doen. En dus probeert VGZ tegen te gaan dat patiënten naar het Ikazia blijven komen. VGZ verdedigt deze stap door te wijzen op de noodzaak om de kosten van de gezondheidszorg beheersbaar te houden.
In het hoofdlijnenakkoord tussen het ministerie van VWS, de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders is afgesproken dat het zorgbudget beperkt stijgt. De kosten voor ziekenhuizen mogen vanaf 2022 helemaal niet meer stijgen. Het is de bedoeling dat een deel van de zorg die nu nog in ziekenhuizen wordt verleend, wordt overgeheveld naar goedkopere zorgaanbieders. Maar dat is nog niet gerealiseerd. Overhevelen van zorg is een complex proces en veel huisartsen hebben inmiddels de grens bereikt van wat zij aan kunnen. Dus het ziet er niet naar uit dat ziekenhuizen op korte termijn veel minder taken zullen krijgen. Integendeel. Het toenemende aantal ouderen en de beschikbaarheid van steeds meer dure medicijnen leiden voorlopig tot hogere kosten. Kosten die de ziekenhuizen in toenemende mate niet vergoed krijgen. Want de patiënten die VGZ bij het Ikazia probeert weg te houden gaan niet terug naar de huisarts, maar naar andere ziekenhuizen in Rotterdam. Zoals het Maasstad Ziekenhuis. Dit ziekenhuis verwacht als gevolg van de grotere toestroom van patiënten een verliespost van minimaal €10 mln. aan niet-declarabele zorgkosten.
Zorgverzekeraars en ziekenhuizen zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het vaststellen van het budget. Het zou logisch zijn als zij dat dan ook zijn voor de onder- of overschrijding ervan. Maar dat is niet het geval. Zorgverzekeraars proberen bij de onderhandelingen zoveel mogelijk een ‘doorleverplicht’ af te spreken. Een doorleverplicht houdt in dat het ziekenhuis zorg blijft leveren, ook als het budgetplafond bereikt is. Meestal biedt de zorgverzekeraar in ruil een gunstiger pakket. Maar geen enkel ziekenhuis kan het zich permitteren om jaar in jaar uit zorg uit eigen middelen te financieren. Het gaat om forse bedragen. Volgens Ernst Kuipers, bestuursvoorzitter van het Erasmus MC, wordt jaarlijks 2% tot 4% van de verzekerde ziekenhuiszorg niet vergoed.1 Dat is meer dan de marge die ziekenhuizen halen (gemiddeld 1.7%) en legt daarmee een zware hypotheek op de bedrijfsvoering. Op de korte termijn kan het voor de zorgverzekeraars voordelig zijn om ziekenhuizen af te knijpen, maar op termijn schieten zij zich in de voet. De kwaliteit van de zorg blijft alleen overeind als er ruimte is voor investeringen.
De interventie van VGZ laat ook zien dat de doelstellingen van het zorgstelsel niet gerealiseerd worden. Bij de introductie van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006 werd de heilzame werking van concurrentie benadrukt. Zorgverzekeraars zouden de kwalitatief beste zorg inkopen tegen een zo laag mogelijke prijs. Zorgaanbieders die onder de maat presteerden zouden zichzelf uit de markt prijzen en daarmee de zorg beter en goedkoper maken. Zo blijkt het dus niet te werken. Het Ikazia levert goede kwaliteit en patiënten komen er graag, zo erkent ook VGZ. Volgens de doelstelling van de Zvw zou het ziekenhuis dus méér budget moeten krijgen; ten koste van ziekenhuizen waar patiënten kennelijk minder graag naartoe gaan. In plaats daarvan maakt de zorgverzekeraar het patiënten moeilijker om voor het Ikazia te kiezen. Niet omdat het ziekenhuis een risico voor de (financiering van de) zorg vormt, maar omdat het een financieel nadeel voor de zorgverzekeraar zelf oplevert. Bij het Ikazia moet VGZ de extra geleverde zorg vergoeden. Bij andere ziekenhuizen, die nog niet aan hun budgetplafond zitten of een doorleverplicht hebben, is dat niet het geval. Maar wat voordelig is voor VGZ pakt niet per se gunstig uit voor de gezondheidszorg als geheel. Er is geen enkel zicht op de vraag hoe de elders ingekochte zorg zich wat betreft kwaliteit en prijs verhoudt tot de zorg van het Ikazia. Dat heeft ook geen rol gespeeld bij de afweging die VGZ gemaakt heeft.
Ik ben nooit een voorstander geweest van marktwerking in de zorg. Maar ook de voorstanders zouden zich achter de oren moeten krabben nu de crux van het stelsel (verbeteren van de zorg door inkoop op prijs en kwaliteit) niet blijkt te functioneren.
- 1NRC, 23 augustus 2019