Begin augustus maakte zorgverzekeraar CZ de tarieven bekend van verrichtingen met een prijs tot €885. Op het openbaar maken van deze tarieven was onder meer aangedrongen door de Consumentenbond. Het maximale eigen risico voor verzekerden bedraagt €885. Tot dat bedrag kan het dus lonen om de tarieven die verschillende ziekenhuizen voor eenzelfde behandeling hanteren, te vergelijken.
Inmiddels heeft de NRC de handschoen opgepakt en is een onderzoek gestart naar de tarieven die zorgverzekeraars en ziekenhuizen hebben afgesproken voor 5 verschillende medische behandelingen: staaroperatie, ingreep bij huidkanker of voortekenen daarvan, hartfilmpje, reguliere bevalling in het ziekenhuis en pijnbestrijding bij rugklachten. Lezers die één van deze behandelingen hebben ondergaan, wordt gevraagd bij hun zorgverzekeraar op te vragen welk tarief hiervoor in rekening is gebracht. Op deze manier hoopt NRC antwoord te krijgen op de volgende vragen. Welke tarieven hebben verzekeraars en ziekenhuizen afgesproken? Welke ziekenhuizen zijn duur, welke goedkoop? Welke verzekeraar accepteert hoge tarieven, welke niet? Het valt toe te juichen dat de NRC mensen en middelen beschikbaar stelt voor journalistiek onderzoek en ik hoop oprecht dat het onderzoek een succes wordt. Maar het is de vraag waar de resultaten van dat onderzoek toe zouden kunnen of moeten leiden.
Een belangrijke oorzaak voor het gebrek aan inzicht in de tarieven voor medische verrichtingen is de complexe manier waarop deze worden vastgesteld: de Diagnose Behandel Combinatie (DBC). Een DBC omschrijft het geheel aan geleverde zorg en koppelt dit aan een diagnose. Alleen met een DBC kan een verrichting bij de zorgverzekeraar gedeclareerd worden. Na de invoering in 2005 liep het aantal DBC’s op tot 44.000. In 2010 besloot men tot vereenvoudiging en in 2012 werd de DBC vervangen door de DOT. DOT staat voor “DBC Op weg naar Transparantie”. Het aantal DOT’s werd teruggebracht tot ruim 4.000; inmiddels zijn het er al weer meer dan 5.000. De specialisten die ik over de DOT gesproken heb vinden het een ingewikkeld systeem. Het duurt en tijdje voor je de juiste DOT geopend hebt en dan volgen er ‘beslisbomen’. Je begint dus niet met een diagnose, de diagnose komt pas aan het einde van de route uit het systeem gerold. Dat maakt het voor ziekenhuizen ingewikkeld om vooraf een prijsopgave te kunnen verstrekken. Zolang de DOT de basis voor de rekening vormt blijft het dus een lastige opgave om tarieven te vergelijken alvorens een behandeling te ondergaan.
Wat natuurlijk wel zou kunnen is dat ziekenhuizen en zorgverzekeraars de tarieven voor dezelfde DOT’s gelijk trekken. Maar ook dat is minder eenvoudig dan het op het eerste gezicht lijkt: zorgverzekeraars en ziekenhuizen onderhandelen niet over de prijs van elke verrichting. Met meer dan 5.000 beschreven behandelingen zou dat ook ondoenlijk zijn. Zorgaanbieders en –verzekeraars onderhandelen over een aantal speerpunten, maar vooral over het totale budget. De zorgverzekeraar hanteert natuurlijk wel een referentiekader (de budgetten van vergelijkbare ziekenhuizen), maar verder is het vooral een kwestie van loven en bieden. Het ziekenhuis verdeelt het budget vervolgens over de DOT’s. De zorgverzekeraar kijkt of er geen al te gekke dingen in zitten. Als een ziekenhuis de prijs van één bepaalde DOT moet verlagen compenseert hij dat door de prijs van een andere DOT te verhogen. Zolang het budget maar hetzelfde blijft. Het kan zijn dat een verzekeraar bij het ene ziekenhuis meer betaalt voor een heupoperatie, maar goedkoper uit is voor een andere behandeling. Inzicht in welke verzekeraar hoge tarieven accepteert en welke niet, leidt dus niet direct tot een eenduidige conclusie. Een zorgverzekeraar die hoge tarieven accepteert is niet per definitie een ‘watje’, of een slecht beheerder van premie- en overheidsgelden. Een zorgverzekeraar kan zeer rationele motieven hebben om hogere tarieven te accepteren, bijvoorbeeld omdat deze (ruimschoots) gecompenseerd worden door de lagere tarieven van andere behandelingen. Het komt er kort gezegd op neer of het totale budget redelijk wordt gevonden voor het totale pakket aan verrichtingen dat de zorgverzekeraar bij het ziekenhuis inkoopt.
Dat kan een heel verstandige en effectieve werkwijze zijn. Maar het staat haaks op de rol die de zorgverzekeraars in het huidige stelsel toebedeeld hebben gekregen: zij moeten kwalitatief goede zorg inkopen tegen een zo laag mogelijke prijs. Inzichtelijkheid in de prijs (en hoe deze tot stand komt) is een eerste voorwaarde om deze opdracht uit te kunnen voeren. In de werkelijkheid ontbreekt dit inzicht.
De komende weken gaan we deze problematiek verder afpellen.
Lees hier meer 'Onderzoek zorg' blogs van Marijke Linthorst