Op 12 december vorig jaar zond KRO/NCRV in de serie ‘Tussen meten en weten’ een aflevering uit over de gezondheidszorg. Het programma onderzocht of meer meten ook daadwerkelijk leidt tot grotere kennis en inzicht. Dat blijkt maar tot op zekere hoogte het geval. Hoewel het nut van veel metingen buiten kijf staat, zit er aan te veel meten een risico: het risico dat het contact met de patiënt ondergesneeuwd raakt door de techniek.

Voor iedereen is de situatie herkenbaar dat de arts de patiënt niet aankijkt omdat hij of zij bezig is de antwoorden op de door de arts gestelde vragen in te voeren op de computer. Dat geeft niet alleen veel patiënten een ongemakkelijk gevoel, het kan ook tot gevolg hebben dat de arts wezenlijke informatie mist. Zoals arts onderzoeker Emma Bruns het in de uitzending verwoordt: het vermogen om te observeren is cruciaal. Zaken als huidskleur, maar ook indirecte details kunnen veel zeggen over iemands gesteldheid. (Een patiënt die veterschoenen draagt kan waarschijnlijk nog zelf voorover buigen en zijn veters strikken.)

Als artsen en verpleegkundigen te zeer afgaan op de techniek dreigt het gevaar dat zij niet meer observeren, maar zoeken naar resultaten die passen bij de veronderstelde diagnose. Het risico dat hierdoor niet de juiste diagnose wordt gesteld (en de meest optimale behandeling wordt ingezet) wordt nog versterkt door het feit dat de geneeskunde volgens Bruns zeer gecompartimenteerd is. Daarmee bedoelt zij dat de afzonderlijke specialismen nog te veel los van elkaar staan, terwijl iedere afzonderlijke observatie of meting maar een deel van de complexe werkelijkheid van het lichaam weergeeft. Voor echt inzicht is het nodig om verbanden te leggen.

Vanuit een andere invalshoek analyseert Marcel Levi deze problematiek in zijn Domus Medica lezing1van 15 december 2017. Hij signaleert dat er in toenemende mate sprake is van subspecialisatie. Zo zijn er binnen de chirurgie specialisaties op het gebied van de vaatchirurgie, traumatologie, oncologische of gastro-intestinale heelkunde. Levi vindt dat op zich geen probleem: het is prima als specialisten heel veel weten op een specifiek gebied. Hij constateert echter ook dat deze subspecialisten zich vaak niet meer kunnen of willen bezighouden met de rest van de geneeskunde. En dat vindt hij wel een probleem, met name met het oog op huidige en toekomstige ontwikkelingen in de gezondheidszorg.

Door wetenschappelijk onderzoek en technische ontwikkelingen zijn steeds meer ziektes te genezen. Andere aandoeningen zijn niet meer dodelijk, maar met medicatie onder controle te houden. Dit betekent dat mensen niet alleen ouder worden, maar vaak ook kampen met meerdere chronische ziektes. De ontwikkeling van subspecialismen staat hiermee volgens Levi op gespannen voet. “Het impliceert dat een patiënt met meer dan één ziekte zich als een soort nomade van de wachtkamer van de ene subspecialist naar de volgende subspecialist begeeft, met alle communicatieproblemen van dien en het gevoel bij de patiënt dat er niet één dokter is die het geheel overziet.” Levi pleit ervoor dat subspecialisten in staat en bereid blijven de rest van de geneeskunde erbij te doen. Als voorbeeld noemt hij onder meer de longarts die de insuline doseert voor de longkankerpatiënt met diabetes. In de woorden van Levi: “Verregaande specialisatie maar met een blijvend generalistische inslag en een vermogen de geneeskunde in brede zin te blijven beoefenen”.

Levi realiseert zich dat een dergelijke benadering een reorganisatie van de gezondheidszorg impliceert. Hij voorziet concentratie van hoogcomplexe en intensieve zorg in een beperkt aantal, over het land gespreide, medische centra; laagcomplexe en planbare zorg moet worden overgeheveld naar kleinere algemene centra met vooral poliklinische zorg en dagbehandeling.

Ik denk dat Levi gelijk heeft. Maar ik denk ook dat zo’n reorganisatie niet afdoende is. Het is de vraag of de grondslagen waarop ons huidige zorgstelsel gebaseerd is (met zorgverzekeraars die de taak hebben om de kosten te bewaken en daarnaast onderling concurreren om de verzekerden) niet óók op gespannen voet staan met de ontwikkelingen waarmee de gezondheidszorg geconfronteerd wordt. Daarover volgende week meer.

  • 1. In de Domus Medica lezing geven gerenommeerde artsen hun visie op de medische actualiteit. Levi bewerkte zijn lezing tot een artikel voor Medisch Contact van 11 januari 2018.