In ons huidige stelsel hebben de zorgverzekeraars de opdracht gekregen om de kosten van de zorg te bewaken. Binnen het door de minister vastgestelde budgettair kader (het totale bedrag dat aan zorg mag worden uitgegeven) moeten de verzekeraars de beste zorg inkopen tegen een zo laag mogelijke prijs. De gedachte was dat zij onderling zouden concurreren op beide aspecten.

Hoewel het bepalen van kwaliteit in veel gevallen nog lastig is, worden de eerste stappen gezet. Zorgverleners wisselen ‘best practices’ uit en ook de zorgverzekeraars proberen kwaliteitsverbetering te stimuleren. Sommige ziekenhuizen die heel goed zijn in een bepaalde behandeling krijgen van de zorgverzekeraar de ruimte dat zonder budgettair plafond verder te ontwikkelen; verbeteringen in de zorg die tot een lagere ‘productie’ leiden, worden niet (volledig) gekort op het budget. En zo zijn er meer voorbeelden.

Inkoop op kwaliteit leidt echter niet tot concurrentie op kwaliteit. Concurrentie op kwaliteit vereist dat een zorgverzekeraar zijn verzekerden kan verplichten om naar een bepaalde zorgaanbieder te gaan waar deze kwalitatief ingekochte behandelingen exclusief voor zijn verzekerden beschikbaar zijn. Dat is in Nederland gelukkig nooit van de grond gekomen: er is een vrije artsenkeuze en zorgaanbieders weigeren onderscheid te maken tussen patiënten op basis van hun polis. Inmiddels zien ook de zorgverzekeraars de voordelen van samenwerking. Bij pilots om de kwaliteit van de zorg te verbeteren vragen zij expliciet om de ervaringen te delen met andere zorgaanbieders. Dat is goed voor de zorg: verbeteringen horen zo snel mogelijk voor alle patiënten beschikbaar te zijn. En als nieuwe inzichten ook nog eens tot kostenbesparingen leiden is het in het belang van de samenleving dat deze inzichten gemeengoed worden. Maar dit impliceert wel dat zorgverzekeraars zich op kwaliteit niet van elkaar kunnen onderscheiden. Dan blijft over de concurrentie op prijs.

De meeste mogelijkheden om de hoogte van de premie te beperken liggen in het terugdringen van de kosten voor de zorgverzekeraar. Daar zijn zij op verschillende terreinen actief mee bezig. Twee voorbeelden: Door inkoop van hulpmiddelen bij één distributeur kunnen (soms fikse) kortingen bedongen worden en niet juist gedeclareerde behandelingen worden niet vergoed. Het kan leiden tot aanzienlijke besparingen voor de zorgverzekeraar, maar het leidt niet tot besparingen in de zorg. Bij selectieve inkoop van hulpmiddelen krijgt de zorgverzekeraar een korting, maar de zorgverlener is veel meer tijd kwijt met het invullen van aanvraagformulieren: voor iedere zorgverzekeraar moet een ander formulier worden ingevuld. Hetzelfde geldt voor het niet vergoeden van onjuist ingediende declaraties. Van de onjuiste declaraties is 2% te wijten aan fraude. De overige 98% betreft behandelingen die terecht zijn uitgevoerd, maar niet worden vergoed. De zorgaanbieder betaalt deze zelf. Dat is dus geen vermindering, maar een verschuiving van de kosten.

De sanctie op het niet volgens de regels indienen van declaraties heeft ook zijn weerslag op de zorgverleners. Zorgaanbieders proberen uiteraard (en terecht) hun behandelingen vergoed te krijgen en zullen dus alles op alles zetten om declaraties volgens de regels in te dienen. Met als gevolg een arts die meer geïnteresseerd lijkt in de computer dan in de patiënt. Dat kan er weer toe leiden dat signalen gemist worden.

Ons zorgstelsel is gebaseerd op de gedachte dat concurrentie tussen zorgverzekeraars zou leiden tot een hogere kwaliteit en een lagere prijs van de zorg. Maar concurrentie op kwaliteit vindt niet plaats en concurrentie op prijs leidt tot verplaatsing van kosten en heeft negatieve bijwerkingen. Op zijn best draagt de (door de politiek bepaalde) positionering van de zorgverzekeraars dus niet bij aan het verbeteren van de zorg.

Vorige week besteedde ik aandacht aan de Domus Medica lezing van Marcel Levi. Als belangrijkste ontwikkeling in de gezondheidszorg ziet hij de toename van ouderen die met meerdere aandoeningen kampen. Om deze groep goed te kunnen ‘bedienen’ acht Levi een aantal aanpassingen nodig in de organisatie van de zorg. Het belangrijkste is dat patiënten niet opgeknipt worden in ziekten, maar dat integrale zorg wordt verleend. Daartoe moeten subspecialisten bereid en in staat zijn om, naast hun specialisme, ook bredere geneeskunde te blijven beoefenen. Kunnen op prijs concurrerende zorgverzekeraars daar een bijdrage aan leveren? Daarover volgende week.