Bijna 4 jaar geleden stemde ik, met andere Eerste Kamerleden, tegen het wetsvoorstel om de vrije artsenkeuze te beperken. De gedachte achter het wetsvoorstel was dat zorgverzekeraars meer mogelijkheden zouden moeten krijgen om uitsluitend kwalitatief goede zorg in te kopen tegen een zo laag mogelijke prijs. Het feit dat zorgverzekeraars ook zorg die zij niet gecontracteerd hebben, gedeeltelijk moeten vergoeden (zij mogen geen ‘hinderpaal’ opwerpen) zou hen daarin beperken. Ik had me in het onderwerp verdiept en vond het geen goede gedachte om zorgverzekeraars de bevoegdheid te geven om te bepalen naar welke zorgaanbieder hun verzekerden toe moeten. Temeer omdat er nog erg weinig bekend was over kwaliteit en hoe deze gemeten kan worden. Na de eerste commotie is het sindsdien rustig gebleven rond dit onderwerp. Tot ik er vorige week weer op stuitte.

In september van dit jaar promoveerde Suzanne Ruwaard op de werking van het Nederlandse zorgstelsel, en dan met name het onderdeel zorginkoop. Naar aanleiding hiervan verscheen er een vraaggesprek in Medisch Contact van 27 september jl. Ruwaard stelt dat het zorgstelsel goed functioneert, maar dat de zorgverzekeraars een minder sturende rol vervullen dan het kabinet bij de invoering van de Zorgverzekeringswet voor ogen stond. Naar haar oordeel is de vrije artsenkeuze daar debet aan. “Verzekeraars hebben vaak een minder goede onderhandelingspositie ten opzichte van ziekenhuizen, omdat ziekenhuizen zich altijd nog kunnen beroepen op het zogeheten hinderpaalcriterium. Wat mij betreft is verlaging dan wel afschaffing van het hinderpaalcriterium het heroverwegen waard, om zorgverzekeraars een betere onderhandelingspositie te geven.” Het is wel erg zwaar geschut, terwijl er ook andere verklaringen zijn.

Onlangs sprak ik één van mijn contactpersonen uit de ziekenhuiswereld. Ook hij constateert dat de onderhandelingspositie van zorgverzekeraars soms te wensen overlaat. Maar hij ziet een andere oorzaak: de fusies van ziekenhuizen, waardoor op sommige plaatsen sprake is van dominante marktmacht van één of twee ziekenhuiscombinaties. In Amsterdam bijvoorbeeld kan geen enkele zorgverzekeraar om het Amsterdam UMC en het OLVG Oost en West heen. Zij moeten wel gecontracteerd worden. Deze conglomeraten kunnen daarmee hoog inzetten bij de onderhandelingen.

Als deze verklaring juist is, ontstaat een ander beeld. Zorgverzekeraars maken al van het begin af aan eerst afspraken met de grote zorgaanbieders. Kleinere zorgaanbieders klagen soms dat zij mogen verdelen wat erover blijft. Maar er was nooit veel wat zij daaraan konden doen. Door de fusiegolf in de ziekenhuissector is dat nog minder geworden. De Autoriteit Consument & Markt onderkent inmiddels dat gefuseerde ziekenhuizen vaak duurder zijn dan niet gefuseerde ziekenhuizen en gaat aanvragen voor fusies strenger bekijken. Dat zal weinig zoden meer aan de dijk zetten: de grootste fusies hebben al plaatsgevonden.

Het afschaffen van de vrije artsenkeuze vormt geen ‘hinderpaal’ voor de marktmacht van enkele grote ziekenhuiscombinaties. Linksom of rechtsom moeten zorgverzekeraars met hen om de tafel. Het is dus geen oplossing voor dit probleem. Tegelijkertijd treft het verlagen of afschaffen van het hinderpaalcriterium niet alleen de ‘groten’ (die er dus geen last van hebben), maar de hele zorgsector. De vrijheid om zelf te bepalen in welke zorgaanbieder je vertrouwen stelt, is een groot goed. Het torpederen daarvan vereist op zijn minst een argumentatie die hout snijdt.