Vorige week schreef ik over de mogelijke voordelen van populatiebekostiging, in combinatie met een regionaal budget en ‘shared savings’. Shared savings houdt in dat besparingen die één partij realiseert niet als kosten bij een andere partij verschijnen, maar tussen de partijen (zorgverzekeraars en zorgaanbieders) worden gedeeld. De komende maanden ga ik dit concreter uitwerken. Maar deze week nog een voorbeeld van waar het ontbreken van shared savings toe kan leiden.

In Medisch Contact van 7 december jl. schrijft huisarts Tack uit Rockanje een open brief aan de nieuwe bewindspersonen op VWS. Zij beschrijft daarin haar ervaringen rond de vergoeding van hulpmiddelen voor één van haar patiënten door de zorgverzekeraar. Ze bezoekt een bejaarde patiënt met Parkinson (dus slecht ter been), die incontinent is en last heeft van een overvolle blaas. Omdat zij de patiënt kent en dus een redelijke inschatting kan maken van de situatie die zij aan zal treffen, neemt zij vanuit de huisartsenpraktijk een katheter mee. Zij plaatst deze bij de patiënt en moet er vervolgens voor zorgen dat er voor de praktijk een nieuw exemplaar voorhanden is. Vroeger was dat eenvoudig. De huisarts stuurde het recept voor hulpmiddelen (net als voor medicijnen) digitaal naar de apotheek. Op naam van de patiënt, met de vermelding dat de katheter op de praktijk moest worden afgeleverd. Maar dat kan niet meer. Zorgverzekeraars kopen hulpmiddelen in bij één leverancier en de bestelling loopt ook via deze leverancier. En uiteraard heeft iedere zorgverzekeraar zijn eigen leverancier met eigen formulieren en procedures. De huisarts is er zeeën van tijd aan kwijt, tijd die zij eigenlijk niet heeft. Voor haar zou het gunstiger zijn om patiënten per ambulance naar een ziekenhuis te laten vervoeren en daar een katheter te laten plaatsen. “Weet u wat dat kost? En het is niet beter, soms zelfs slechter, zeker bij zeer kwetsbare patiënten.” Een voordeel voor de zorgverzekeraar leidt in dit geval dus tot hogere kosten voor òf de huisarts òf de samenleving als geheel.

En deze gang van zaken beperkt zich niet tot incontinentiematerialen. Met ingang van 2018 worden ook verbandmiddelen ingekocht bij één centrale leverancier waar de patiënt bij moet afnemen. “Dat gaat de zorg voor chronische, complexe wonden in de huisartsenpraktijk onmogelijk maken. Bij dit soort wonden is het soms nodig om vaak van soort verbandmateriaal te wisselen. Door een recept naar de lokale apotheek was het mogelijk om in dit soort situaties snel te schakelen. Als dat door de komst van een omslachtig leveringssysteem niet meer mogelijk is, kan complexe wondzorg niet langer op een verantwoorde manier door de huisarts uitgevoerd worden en zal de patiënt hiervoor naar het ziekenhuis moeten.”

De huisarts merkt op dat dit (wan)beleid niet alleen aan de zorgverzekeraars te wijten is, maar gebaseerd is op de module ‘Hulpmiddelenzorg bij Continentie’ dat onderdeel uitmaakt van het Generiek Kwaliteitskader Hulpmiddelenzorg. Dit kwaliteitskader is opgenomen in het register van Zorginstituut Nederland en dit instituut valt onder het Ministerie van VWS. Waarom zijn deze module en het kwaliteitskader opgesteld?

In 2014 ontvingen Tweede Kamerleden veel klachten van burgers over de vergoeding van hulpmiddelen door zorgverzekeraars. Daarop liet minister Schippers’ instituut ZonMw een verkennend onderzoek doen. ZonMw constateerde dat volgens patiënten en zorgverleners de zorgverzekeraars te veel stuurden op kosten. Ook goed onderbouwde aanvragen voor andere dan door de zorgverzekeraar ingekochte hulpmiddelen werden niet gehonoreerd. De zorgverzekeraars stelden op hun beurt dat de prijzen voor hulpmiddelen niet transparant waren. Bovendien waren er signalen dat sommige fabrikanten probeerden invloed uit te oefenen op zorginstellingen en zorgverleners. ZonMw deed een aantal aanbevelingen: versterk de positie van de gebruiker en ontwikkel protocollen en richtlijnen voor het gebruik van hulpmiddelen. Op basis van deze gezamenlijk vast te stellen protocollen en richtlijnen zijn verzekeraars verplicht de gevraagde hulpmiddelen te vergoeden. Naar goed Nederlands gebruik werd er een Bestuurlijk Overleg Hulpmiddelen ingesteld, dat het eerder genoemde Generiek Kwaliteitskader Hulpmiddelenzorg opstelde. Uitgangspunt van het kwaliteitskader is dat de patiënt centraal staat: hij of zij moet die hulpmiddelen kunnen gebruiken die passen bij zijn of haar persoonlijke situatie, behoeften en mogelijkheden. Voor iedere categorie hulpmiddelen moet vervolgens een module hulpmiddelenzorg worden opgesteld. Voor hulpmiddelen bij diabetes, stoma en incontinentie is dat inmiddels gebeurd.

Het is goed dat gebruikers van hulpmiddelen hiermee een sterkere positie hebben tegenover de zorgverzekeraar. Maar het is een wel erg ingewikkelde manier om een knelpunt op te lossen. Er liggen twee problemen: een gebrek aan transparantie bij sommige fabrikanten en het vermoeden dat sommige fabrikanten proberen zorgverleners (financieel) te beïnvloeden. Dat is de reden dat zorgverzekeraars het voorschrijven van hulpmiddelen niet aan de zorgverlener willen overlaten. Die misstanden zijn ook op een andere manier aan te pakken. Koop alleen hulpmiddelen in waarvan de prijs transparant is en leg sancties op aan artsen die zich verrijken door een onjuist voorschrijfgedrag. In plaats daarvan zadelen we huisartsen op met extra werk. Want het is natuurlijk mooi dat de positie van de gebruiker versterkt is, maar de werkelijkheid is dat niet alle gebruikers van hulpmiddelen in staat zijn om hun sterkere positie ook te benutten. In veel gevallen zijn zij afhankelijk van hun huisarts. Met een generieke benadering (niet alle huisartsen zijn te vertrouwen, dus vertrouwen we niemand) maken we bovendien de hele beroepsgroep verdacht. Ik sluit niet uit dat er ook onder huisartsen rotte appels zitten. Maar het overgrote deel is betrokken en integer.

In onze rechtsstaat geldt het uitgangspunt dat iemand onschuldig is totdat het tegendeel bewezen is. In de zorg lijkt dat steeds minder het geval. Met onder meer een hogere werkdruk en stijgende kosten als gevolg. Het lijkt me meer dan voldoende reden om de zorg op een andere manier te organiseren.

Dit is de laatste blog van 2017. De eerstvolgende blog verschijnt op 8 januari.

> Lees de eerdere blogs die Marijke Linthorst schreef over de zorg
> Volg Marijke Linthorst op haar zoektocht langs huisartsen, specialisten, zorgverzekeraars en bestuurders van ziekenhuizen en ontvang iedere week haar blogs via e-mail.