In de zorgakkoorden die het ministerie van VWS, de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars met elkaar sluiten, wordt afgesproken met welk percentage de zorgkosten maximaal mogen stijgen. Van alle maatregelen om de groei van de zorgkosten te beheersen is dit één van de meest doeltreffende gebleken. Op is namelijk op. Voor een zo eerlijk mogelijke verdeling van de pijn zijn dan twee vraagstukken van belang: hoe wordt het beschikbare budget verdeeld over de verschillende zorgaanbieders en hoe wordt dit vervolgens toegekend aan de behandelingen die een zorgaanbieder ter beschikking heeft?

Op het eerste punt ben ik in eerdere blogs al eens ingegaan. Kort gezegd rammelt het verdelingsproces. De onderhandelingen worden gevoerd tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders, waarbij kleinere zorgaanbieders vaak een zwakke positie hebben. Maar de uitvoering van het tweede vraagstuk verdient evenmin een schoonheidsprijs. Ook op dit punt vinden onderhandelingen plaats tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders - over het aantal medische handelingen dat zij willen inkopen en de prijs die zij daarvoor willen betalen. Dit afgesproken budget vormt het ‘zorgplafond’. Behandelingen die het zorgplafond overstijgen worden door de zorgverzekeraar niet meer vergoed.

Het zorgplafond is meestal gebaseerd op het aantal behandelingen dat de zorgaanbieder in voorgaande jaren heeft verricht. Maar zelfs als dit het geval is, bieden resultaten uit het verleden niet altijd garanties voor de toekomst. Er kunnen zich bijvoorbeeld nieuwe patiënten melden. En daarnaast komt het voor dat de zorgverzekeraar te weinig inkoopt.

Knelpunten worden met name aan het einde van het jaar zichtbaar. In het BNN-VARA-programma ‘Kassa’ van zaterdag 8 december werd melding gemaakt van verschillende ziekenhuizen die verzekerden van specifieke zorgverzekeraars voor bepaalde behandelingen weigeren omdat het budget op is. De zorgverzekeraars benadrukken dat hun verzekerden in dergelijke situaties wel altijd voor complexe en spoedeisende zorg terecht kunnen. Toch bevredigt dit niet.

In het programma kwam een vrouw aan het woord die al twee keer kanker had gehad en bij wie nu een vlek in de darmen was geconstateerd. Er moest onderzocht worden of er ook in dit geval sprake was van kanker. Helaas voor de patiënte was het budget voor dit onderzoek op en zou zij tot het volgende jaar moeten wachten. Er is, waarschijnlijk mede door de uitzending, in dit geval een uitzondering gemaakt. Maar het is duidelijk dat de criteria spoedeisende of complexe zorg niet altijd toereikend zijn om patiënten die zorg echt nodig hebben ook zorg te bieden.

Zorgakkoorden kunnen een belangrijke rol spelen bij het beheersen van de kostenstijging in de zorg, maar dan moeten zij wel op een andere manier worden benut. Als een hulpmiddel om na te denken over de vraag wat nodig is, wat prioriteit heeft en wat eventueel achterwege kan worden gelaten. Dat is een fundamenteel andere benadering dan de wijze waarop nu keuzes worden gemaakt: het budget ligt vast, de toedeling is afhankelijk van de machtsverhouding tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Daarmee is de vraag of iemand de behandeling krijgt die hij of zij nodig heeft soms afhankelijk van toeval: de tijd van het jaar en het al dan niet nog beschikbare budget.

In de NRC van 5 november 2018 deden oncologisch chirurg Kruijff en bedrijfskundige en vijfdejaars student geneeskunde Janssen een moedige poging om keuzes minder afhankelijk te maken van dit soort willekeur. Zij stellen dat medisch specialisten te veel kijken naar wat er medisch mogelijk is en te weinig naar de medische effectiviteit van hun handelen. Zij opperen om specialisten één budget ter beschikking te stellen voor hun hele patiëntenpopulatie. Oncologen zouden dan voor patiënten met huidkanker een vast bedrag krijgen. Dit zou de specialisten in staat stellen inhoudelijk af te wegen welke behandelingen prioriteit verdienen.

Er zitten uiteraard haken en ogen aan dit voorstel. Loop je bijvoorbeeld niet het risico dat experimentele vernieuwingen het per definitie afleggen tegen bewezen effectieve behandelingen? Toch vind ik de kern van deze gedachte aantrekkelijk. De vraag is namelijk niet of er keuzes moeten worden gemaakt in de zorg. Er worden altijd keuzes gemaakt. De vraag is wie deze keuzes maakt en op basis van welke criteria. Als professionals gedurende het hele jaar inhoudelijke afwegingen maken, lijkt mij dat zinniger dan de huidige praktijk: de constatering in november dat het zorgplafond bereikt is en dat op grond daarvan een patiënt geweigerd wordt.

--> Lees ook de andere blogs van Marijke Linthorst