In de Volkskrant van zaterdag jl. stond een mooie column van Bert Wagendorp over de spagaat van de zorgverzekeraars. Enerzijds worden zij door de farmaceutische industrie gedwongen extreem hoge, niet onderbouwde, prijzen te betalen voor geneesmiddelen; anderzijds beleggen zij in deze bedrijven. (VGZ heeft zijn aandelen inmiddels overigens van de hand gedaan.) Met alle belangentegenstellingen van dien. De achterliggende vraag is waarom de zorgverzekeraars zich in zo’n schizofrene positie bevinden.

De kern van het antwoord op deze vraag ligt niet zozeer in de rol die de verzekeraars in het huidige zorgstelsel is toebedacht - het inkopen van kwalitatief goede zorg tegen een fatsoenlijke prijs - als wel in de manier waarop zij geacht worden deze opdracht uit te voeren: als marktpartijen die met elkaar concurreren om de gunst van de verzekerden. De gedachte hierachter was dat burgers de prestaties van de verschillende verzekeraars vergelijken en op basis daarvan besluiten bij wie zij het komende jaar hun zorgverzekering afsluiten. Het zogenaamde ‘stemmen met de voeten’. Tot dusverre is daar weinig van terechtgekomen. Jaarlijks wisselt zo’n 5% tot 6% van de verzekerden van verzekeraar. Daar is een aantal redenen voor.

Op de eerste plaats is er een woud aan polissen, waardoor mensen door de bomen het bos niet meer zien. Op de tweede plaats zijn de prestaties van zorgverzekeraars in termen van kwaliteit nog nauwelijks te meten. In de praktijk kiezen mensen op basis van de hoogte van de premie of op basis van vertrouwde zekerheid.

Ook de rol van de zorgverzekeraars richting zorgaanbieders is niet uit de verf gekomen. Zij werden verondersteld scherp in te kopen op prijs en kwaliteit. Zorgaanbieders die achterbleven zouden zich op deze manier vanzelf uit de markt prijzen. Ook voor het uitblijven van dit effect zijn verschillende oorzaken. Bovenaan staat dat verreweg het grootste deel van de aangeboden zorg goed is en dat de precieze kwaliteit nog niet goed te meten is. Daarnaast zeggen de prijzen die zorgaanbieders rekenen voor hun verrichtingen heel weinig over de daadwerkelijke kosten: zorgverzekeraars en zorgaanbieders onderhandelen over een totaalbedrag en over een paar speerpunten binnen het gehele pakket. Ten slotte hebben beide partijen baat bij continuïteit. In toenemende mate sluiten zorgverzekeraars en zorgaanbieders meerjarige contracten af. Dat geeft rust en biedt de mogelijkheid om te investeren in innovatie.

Toch wordt de positie van de zorgverzekeraars niet aangepast aan deze werkelijkheid. Integendeel. Ieder ‘bewijs’ van een mogelijk achteroverleunen door zorgverzekeraars wordt aangegrepen om hun positie als concurrerende marktpartij verder te versterken. Een voorbeeld hiervan is het afschaffen van de ex-post verevening.

De ex-post verevening houdt in dat zorgverzekeraars achteraf worden gecompenseerd voor de bovengemiddelde kosten die zij voor sommige verzekerden maken. Ex-post verevening gebeurde op basis van de daadwerkelijk gemaakte kosten. Sinds 2017 vindt de verevening vooral ex-ante plaats: de compensatie wordt ingeschat op basis van het bestand aan verzekerden. Er kan aan individuele verzekeraars achteraf nog wel een nabetaling worden toegekend als het verzekerdenbestand gewijzigd is, maar dit gebeurt op basis van gespecificeerde groepen verzekerden met voorspelbaar hoge kosten. Niet op basis van wat de verzekeraar feitelijk heeft moeten uitkeren.

Vriend en vijand zijn het erover eens dat de ex-ante verevening de werkelijke kosten niet goed weergeeft. Toch moest de afschaffing van de ex-post verevening doorgaan. Het argument? Als zorgverzekeraars weten dat zij de gemaakte kosten sowieso vergoed krijgen zouden zij geen prikkel hebben om scherp in te kopen.

Het afschaffingsbesluit is méér dan een capitulatie voor de ideologie van de markt. Het dreigt de basis van solidariteit onder ons zorgstelsel te ondermijnen. Want als zorgverzekeraars de kosten van verzekerden met een hoog ‘risicoprofiel’ niet meer vergoed krijgen, moeten we niet gek opkijken als zij manieren proberen te vinden om deze mensen buiten hun bestand te houden.

De taak van de zorgverzekeraars om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden verdraagt zich slecht met de prikkel om als concurrerende marktpartij de eigen kosten zo laag mogelijk te houden. En dat geldt niet alleen op dit punt. Het feit dat de zorgverzekeraars als commerciële marktpartijen worden gezien, bepaalt bijvoorbeeld ook de hoogte van de buffers die zij moeten aanhouden. Een hoogte die toeneemt naarmate zij meer verzekerden met een hoog risico hebben. Deze hoge buffers zetten zorgverzekeraars er op hun beurt toe aan om te beleggen, het liefst in sectoren met een goed rendement. Dit verklaart het verschijnsel dat sommige zorgverzekeraars beleggen in farmaceutische bedrijven die woekerwinsten behalen ten koste van dezelfde verzekeraars, hun verzekerden en de samenleving als geheel.

Het lijkt me tijd voor een heldere keuze: zorgverzekeraars zijn dienaren van het publiek belang of zij zijn commerciële marktpartijen. Uit verschillende onderzoeken1 blijkt dat het overgrote deel van de Nederlanders voorstander van het eerste is. Nederlandse burgers hechten sterk aan solidariteit als grondslag voor de gezondheidszorg en vinden dat de overheid de taak heeft om deze solidariteit te waarborgen. De overheid zou deze wens moeten honoreren. Maar wat als de overheid het in dit opzicht laat afweten? Misschien moeten we dan het ultieme middel om te ‘stemmen met de voeten’ inzetten. Laat zorgverzekeraars verantwoording afleggen over hoe zij hun rol zien. Bijvoorbeeld wel of geen winstuitkering, wel of niet investeren in farmaceutische bedrijven met kwalijke praktijken. Dan valt er echt iets te kiezen.

Lees alle blogs van Marijke Linthorst over de zorg

  • 1. Zie de blog van 19 februari jl. (https://wbs.nl/publicaties/motieven)
Marijke Linthorst