Soms komen lijnen waarvan je dacht (of waarvan ik althans dacht) dat ze los van elkaar staan, op natuurlijke wijze samen.

In de blog van 9 januari van dit jaar heb ik het voorstel gedaan om de DBC’s af te schaffen: de DBC’s geven niet de werkelijke kosten van een behandeling weer. Het zijn rekenprijzen die per ziekenhuis en binnen een ziekenhuis per verzekeraar verschillen. Je kunt er dus niet op sturen en er wordt ook niet op gestuurd. Maar ze vergen wel veel (onderhandelings)tijd en administratieve rompslomp.

In de praktijk onderhandelen zorgverzekeraars en zorgaanbieders over twee zaken: de speerpunten van de zorgaanbieders en het totale budget. (Soms wordt ook onderhandeld over het overhevelen van taken, maar dit komt moeizaam van de grond.) Het pleidooi in januari was om de onderhandelingen dan ook daarover te laten gaan en de DBC’s af te schaffen.

De blog van vorige week ging over populatiebekostiging als middel om onnodige behandeling tegen te gaan en innovatie te stimuleren. Deze blog leverde een aantal reacties op die niet zozeer ingingen op overbehandeling en vernieuwing, maar op populatiebekostiging als middel om de administratieve lasten te minimaliseren. “We hebben een redelijk beeld van de benodigde budgetten per zorgaanbieder.”

En opeens viel het kwartje: populatiebekostiging kan zowel een instrument zijn om de administratieve lasten terug te brengen als een instrument om overbehandeling tegen te gaan en innovatie te stimuleren. Maar dan moet deze bekostiging zó worden vormgegeven dat hij aan een aantal voorwaarden voldoet. De nadelen die nu kleven aan populatiebekostiging, althans op de manier waarop er in de VS mee wordt geëxperimenteerd, moeten worden ondervangen en de systematiek moet passen in het ‘zorglandschap’ zoals we willen dat dit er in de (nabije) toekomst uit ziet.

Een belangrijk, ook in de VS gesignaleerd, bezwaar tegen populatiebekostiging is het risico op onderbehandeling. Als een zorgaanbieder een vast bedrag per inwoner ontvangt kan het verleidelijk zijn om de patiënt noodzakelijke zorg te onthouden. Een variant hierop is het doorschuiven van dure zorgvragen naar anderen. Om dit te voorkómen moeten de kwaliteit en patiënttevredenheid gemonitord worden. Naast de administratieve last die dit met zich mee brengt is het de vraag hoe betrouwbaar met name de patiënttevredenheidsonderzoeken zijn.

De risico’s op onderbehandeling en afschuiven kunnen ook op een andere manier worden voorkomen, namelijk door de budgetten van de verschillende zorgaanbieders aan elkaar te koppelen in één regionaal budget. Hierbij zou de afspraak moeten gelden dat besparingen in het regionaal budget binnen de regio opnieuw mogen worden gebruikt. (Shared savings. Sommige zorgverzekeraars experimenteren hier al op kleine schaal mee.) Shared savings vormen een prikkel om zowel overbehandeling als onderbehandeling tegen te gaan. Overbehandeling gaat direct ten koste van (overschotten in) het regionale budget, onderbehandeling kan op termijn tot hogere kosten in de regio leiden. Afschuiven is evenmin zinvol omdat de kosten binnen de regio gemaakt worden, welke aanbieder deze ook voor zijn rekening neemt. En, niet onbelangrijk, de prikkels sluiten aan bij de wens van professionals om de zorg te verbeteren door ervaringen uit te wisselen en van elkaar te leren.

De voorgestelde systematiek past naadloos in de beoogde ontwikkeling van het ‘zorglandschap’. Er is brede consensus dat hoog volume laagcomplexe zorg zoveel mogelijk van de 2e naar de 1e lijn wordt verplaatst en dat laag volume hoogcomplexe zorg plaatsvindt in Universitaire Medische Centra en gespecialiseerde klinieken. In gewoon Nederlands: eenvoudige behandelingen die vaak voorkomen worden overgeheveld naar huisartsen en medische buurtposten, UMC’s concentreren zich op ingewikkelde behandelingen die zich niet vaak voordoen. Daartoe werken UMC’s samen met perifere ziekenhuizen. Zij maken afspraken over de aandoeningen die ze behandelen, maar ook over de taakverdeling binnen de behandeling van een aandoening. Bijvoorbeeld: Bij een vermoeden van kanker verwijst het perifere ziekenhuis door naar een gespecialiseerd ziekenhuis zoals het Anthonie van Leeuwenhoek (AVL). Het AVL stelt de diagnose en de behandeling, maar de nazorg kan in het ziekenhuis van de patiënt plaatsvinden.  

Op dit punt moet nog wel het nodige gebeuren. In beginsel vallen afspraken tussen ziekenhuizen over specialisatie onder het kartelverbod: de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) keurt deze alleen onder bijzondere omstandigheden goed. Maar ook hier liggen mogelijkheden. Als de DBC’s worden afgeschaft kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders zich concentreren op hun kerntaak: het onderhandelen over het totale budget en de speerpunten per zorgaanbieder. Als het totale budget gekoppeld is aan een regionaal budget wordt het een stuk eenvoudiger om ook het overhevelen van taken hierbij te betrekken.

Er moet nog veel worden uitgewerkt, maar er lijkt me een wereld te winnen. Volgende week verder.

> Lees de eerdere blogs die Marijke Linthorst schreef over de zorg
> Volg Marijke Linthorst op haar zoektocht langs huisartsen, specialisten, zorgverzekeraars en bestuurders van ziekenhuizen en ontvang iedere week haar blogs via e-mail.