Met de deregulering en marktwerking kwamen ook de toezichthouders en kwaliteitsinstituten op. Waar de wetgever vrije regelruimte voor organisaties en burgers had bedacht, vulden zij die de afgelopen decennia met toezichtkaders en kwaliteitsstandaarden. Het gevolg: minder (in plaats van meer) zeggenschap. Het toezicht kan ook anders. Beter.

Meer autonomie voor onderwijs- en zorginstellingen en meer keuzevrijheid en zeggenschap voor burgers. Dat was een belangrijk motief voor de deregulering rond publieke instituties in deze sectoren de afgelopen decennia. Maar al die verzelfstandigde (semi) publieke instellingen die ontstonden, moesten natuurlijk gecontroleerd worden, dus groeide ook het toezicht navenant. Juist al dat toezicht blijkt de autonomie van instellingen en de zeggenschap van burgers in te perken. Schoolleiders klagen dat de tijd die ze kwijt zijn aan administratie ten koste gaat van de aandacht voor hun leerlingen; verzorgden in verpleeghuizen klagen dat afvinken welke bewoner een appel of peer heeft gegeten, meer tijd kost dan het schillen en uitdelen ervan. 

Dat kan anders. Toezichthouders kunnen onze publieke belangen ook bewaken zonder de zeggenschap van organisaties en burgers onnodig in te perken. Dat kan door te leren van de ontwikkelingen die zich in het toezicht de afgelopen jaren al hebben voorgedaan. Dit artikel demonstreert dat aan de hand van twee casus: van de Inspectie van het Onder wijs (IvhO) en van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Maar eerst volgt een schets van de ontwikkelingen in het regulerings- en toezichtbeleid van de afgelopen decennia om inzicht te krijgen in wat voor type zeggenschap de wetgever beoogt voor organisaties en burgers.

Meer zeggenschap voor organisaties en burgers

De rijksoverheid probeert al decennia tot een andere verdeling van verantwoordelijkheden te komen tussen overheden, organisaties en burgers. De centrale vooronderstelling daarbij is dat meer ruimte voor eigen verantwoordelijkheid, minder gedetailleerde regels en meer zeggenschap leiden tot meer legitimiteit van de normstelling: regels die mensen rechtvaardig, niet te belastend en acceptabel vinden, zullen zij over het algemeen ook beter naleven.Bokhorst, A. M. (2014) Bronnen van legitimiteit. Over de zoektocht van de wetgever naar zeggenschap en gezag. Den Haag: Boom Uitgeverij. Dat kan zijn omdat de inhoud van de regels dichter aansluit bij hun persoonlijke en sociale normen, omdat ze de regels beter begrijpen, omdat ze vertrouwen hebben in de wetgever en omdat ze voldoende ruimte hebben voor gedragsalternatieven. 

Uit rechtssociologisch onderzoek blijkt dat naarmate regels meer overeenkomen met sociale normen van mensen de kans op acceptatie en dus naleving groter is.Gosselt, J.F. et al. (2008) Horen, zien en verkrijgen? Een onderzoek naar het functioneren van Kijkwijzer en PEGI (Pan European Game Information) ter bescherming van jongeren tegen schadelijke mediabeelden, Den Haag: Boom Juridische uitgevers. Wanneer de wetgever bestaande sociale normen in regels vastlegt (codificatie), zullen de spontane acceptatie en naleving groter zijn dan wanneer de wetgever nieuwe normen in regels vastlegt die tot doel hebben om bestaande gedragspatronen aan te passen (modificatie).Koopmans, T. (1970) De rol van de wetgever, overdruk uit: Honderd jaar rechtsleven, Zwolle: Tjeenk Willink, p. 222. De veronderstelde positieve relatie tussen normacceptatie en normnaleving maakt het zowel vanuit het oogpunt van legitimiteit als van effectiviteit verstandig dat de overheid organisaties en burgers voldoende zeggenschap geeft. Bokhorst, A.M. (2016) Meer zeggenschap van burgers en organisaties over regulering. Regelmaat, oktober. 

Om zeggenschap van organisaties te versterken kiest de wetgever voor alternatieve reguleringsstijlen, zoals beter reguleren, co-reguleren, zelfreguleren en dereguleren. Daartoe werkt de overheid steeds meer met open normen, doelvoorschriften, certificering en convenanten. Op papier is er zo meer ruimte voor organisaties voor een eigen normontwikkeling, maar in de praktijk ervaren organisaties niet altijd die vrije regelruimte. Het zelfde gaat op voor de zeggenschap van burgers. Om hen meer zeggenschap te geven, zet de overheid in op deregulering en het stimuleren van marktwerking. Maar hoewel burgers de afgelopen decennia weliswaar meer eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid hebben gekregen, ervaren zij lang niet altijd meer zeggenschap. 

Er zijn verschillende verklaringen denkbaar waarom de zeggenschap voor zowel organisaties als burgers in de praktijk vaak minder groot is dan in het wetgevingsbeleid was beoogd. De eerste verklaring is dat in de dagelijkse beleids- en toezichtpraktijk de effectieve borging van publieke belangen voorop staat en een legitieme regulerings- of toezichtstijl daaraan ondergeschikt is. Ondanks dat er in het verleden ooit een strategische beleidskeuze is gemaakt om ruimte te bieden voor zelf- of co-regulering op een bepaald beleidsterrein ontstaat er in de loop van de tijd vaak toch een pragmatische opeenstapeling van reguleringsinstrumenten. 

De tweede verklaring is dat de wetgever wel kan kiezen voor meer ruimte voor zeggenschap, maar dat dit nog niet wil zeggen dat uitvoeringsorganisaties, toezichthouders of rechters die ruimte ook respecteren bij het toepassen van de normen. Als het niet de minister of Kamer is die alsnog in de vrije regelruimte stapt, dan zijn het wel andere instituties die met eigen (technocratische) regels in het gat springen dat door de wetgever juist is opengelaten. 

In zijn proefschrift Het doel wel gesteld heeft Wim Timmer onderzocht of het primair onderwijs en de binnenscheepvaart de handelingsvrijheid hebben gekregen die hun op grond van open normen toekwam. In de praktijk blijkt dat nog voordat de open norm de scholen en schippers bereikt, die al is ingevuld met nadere voorschriften door de minister of de toezichthouder. Timmer, W.W. (2011) Het doel wel gesteld. Een praktijkonderzoek naar de toepassing van doelregelgeving, Den Haag: Boom Juridische uitgevers, p. 274. Veel organisaties zijn bovendien niet snel geneigd om met een eigen invulling van open normen te komen, omdat ze denken dat de toezichthouder inhoudelijke gezaghebbend is, bevoegd is tot het stellen van nadere regels, over machtsmiddelen beschikt (zoals last onder dwangsom) of voor reputatieschade kan zorgen. Timmer, W.W. (2011) idem, p. 275.  

De grote dereguleringsoperaties van de afgelopen decennia hebben dus niet alleen bedoelde, maar ook onbedoelde gevolgen gehad. Het stimuleren van een andere verantwoordelijkheidsverdeling tussen overheid, samenleving en markt heeft zowel geleid tot meer eigen verantwoordelijkheid van organisaties en burgers als tot nieuwe technocratie. Een opvallend onbedoeld gevolg is de toegenomen technocratische macht van toezichthoudende en kwaliteitsbewakende organisaties. Die versterking van de macht van toezichthouders leidt weer tot nieuwe legitimiteitsproblemen. 

Naast regeldruk klagen burgers, organisaties en bedrijven nu ook over toezichtlast. Het achterliggende probleem is dat toezichthouders zijn uitgegroeid tot surrogaatregulatoren. Maar net zo min als het de taak van de wetgever is om de keuze tussen beleidsopties in wetgeving te bevriezen, is het de taak van toezichthouders om die keuze in toezichtkaders te verankeren. Koopmans, T. (1970) De rol van de wetgever, overdruk uit: Honderd jaar rechtsleven, Zwolle: Tjeenk Willink, p. 164. Het is daarom van belang om de veranderende rol van de toezichthouder te doordenken door te kijken naar de gevolgen van deregulering en marktwerking voor de verschillende functies van toezicht. 

Gevolgen van deregulering voor het toezicht

De opeenvolgende marktwerkings-, verzelfstandigings- en dereguleringsoperaties vanaf eind jaren zeventig hebben veel invloed gehad op de manier waarop toezichthouders normen handhaven en de kwaliteit bewaken in de semipublieke sector (zorg, wonen en onderwijs). Er zijn steeds meer kaderwetten, open normen en doelvoorschriften gekomen die de publieke doelen vooropstellen en ruimte creëren voor afspraken en eigen invulling door maatschappelijke en private organisaties. 

Het voordeel van doelregelgeving is dat deze breed en veelomvattend is. Het nadeel is dat deze niet eenduidig is en niet makkelijk te handhaven. Toezichthouders zijn geneigd gedetailleerde toezichtkaders te ontwikkelen om naleving te bevorderen en onder toezicht gestelde organisaties zo gelijk mogelijk te behandelen.

Bij open normen verschuift de aandacht van reguleren vooraf naar verantwoorden en controleren achteraf. Omdat prestaties in de publieke sector meestal lastig in een getal zijn uit te drukken – anders dan bijvoorbeeld de winst in de commerciële sector – ontstaan vaak lange lijsten van prestatie-indicatoren. Die lijsten kunnen behulpzaam zijn bij het vergelijken van organisaties om het leren te bevorderen, de kwaliteit te verbeteren en keuzevrijheid van burgers te vergroten. Ze dienen echter ook vaak als transparantie-eisen waarover organisaties verantwoording dienen af te leggen om aan te tonen dat ze voldoen aan de publieke normen. Zo luidde de kritiek op de voormalige Kwaliteitswet zorginstellingen dat de gedetailleerde prestatiemeting zou leiden tot een meetbureaucratie en een afrekencultuur. Mackor, A.R. (2008) ‘Prestatienormen: over prestatiemeting (in opdracht) van de overheid’, in P.C. Westerman en A.R. Mackor (red.) Vormen van (de?) regulering, Den Haag: Boom Juridische uitgevers.  

In theorie zouden die nadere voorschriften uitsluitend moeten dienen als service of suggesties voor organisaties die zelf lastig uit de voeten kunnen met open normen. In de praktijk blijkt dat vooral kleine organisaties zoals basisscholen niet snel geneigd zijn om met een eigen invulling van open normen te komen. Ze stellen zich volgzaam en afhankelijk op, omdat ze denken dat de toezichthouder bevoegd is tot het stellen van nadere regels en over machtsmiddelen beschikt (zoals publicatie op internet). Organisaties zijn bang voor reputatieschade bij problemen met de overheid en gaan ook uit van de inhoudelijke deskundigheid en het gezag van de toezichthouder. Timmer, W.W. (2011) Het doel wel gesteld, p. 275.

Toezichthouders zijn bovendien steeds meer verantwoordelijk geworden voor het toezicht op goed bestuur, mede in reactie op incidenten zoals die bij Amarantis, Vestia en Meavita. Bestuurders en toezichthouders van deze instellingen bleken te zeer gedreven door het kortetermijnbelang van de instelling, waardoor ze de belangen van leerlingen, huurders en cliënten uit het oog verloren. WRR (2014) Van tweeluik naar driehoeken. Versterking van interne checks and balances van semipublieke instellingen. Onderwijs- en zorginstellingen kregen in kabinetsstandpunten de opdracht om niet het instellingsbelang, maar het publieke belang en de belangen van burgers centraal te stellen. Toezichthouders moeten de autonomie van instellingen respecteren, maar wel bínnen strakkere normenkaders voor financiële continuïteit, kwaliteit van dienstverlening en goed bestuur. WRR (2015) Versterking en beperking van de relatie tussen intern en extern toezicht. Policy brief 3 WRR. De externe toezichthouders kijken in toenemende mate ook naar de governance van de instellingen, inclusief het betrekken van belanghebbenden en de medezeggenschap van cliënten. Bovenkamp, H.M. van de, Meurs, P. & de Lint, M. (2016). Gevarieerde medezeggenschap in zorginstellingen en bij zorgverzekeraars: een pleidooi voor het koesteren van veelzijdigheid. Rotterdam: iBMG. Mein, A. en D. Oudenampsen (2015), Medezeggenschap op maat, Verweij Jonker Instituut.  

Tot slot zijn toezichthouders steeds meer gericht op het signaleren en agenderen van ontwikkelingen en problemen voor de sector als geheel. Dat doen ze door periodiek de staat van de sector op te maken en problemen te agenderen. Sommige toezichthouders schrijven intern of publiekelijk wetgevingsbrieven om lacunes in de regelgeving bij de wetgever te agenderen.

Kortom, de terugtreding van de wetgever door deregulering en marktwerking heeft geleid tot de opmars van toezichthouders. De sterke ontwikkeling van de verschillende toezichtsvormen maakt het niet eenvoudig om de zeggenschap van instellingen en burgers te behouden. Daarom zoeken inspecties naar innovatieve, meer responsieve toezichtstijlen. De ontwikkeling van het toezicht laat zich illustreren aan de hand van twee casus: die van de Inspectie van het Onderwijs en die van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Casus 1: toezicht door de Inspectie van het Onderwijs (IvhO)
Handhavend toezicht (1997-2007): van normnaleving naar meer kwaliteitseisen

Het onderwijs was in de jaren zeventig een dicht gereguleerd veld met weinig vrijheidsgraden en geen eigen kwaliteitsstandaarden. Vanaf de jaren tachtig vond bekostiging plaats door middel van lumpsum-financiering, waarmee scholen meer autonomie en vrijheid kregen en de overheid zich terugtrok. Het toezicht bevond zich in een normatief vacuüm. Keerpunt vormde het Schaapmanarrest in 1997 waarbij de gemeente Amsterdam het latere gemeenteraadslid Karina Schaapman een schadevergoeding moest betalen. Haar kinderen hadden dure bijlessen nodig omdat ze een leerachterstand hadden opgelopen als gevolg van slecht Montessorionderwijs en falend toezicht. Er kwam meer media-aandacht voor onderwijskwaliteit. Zo deed Dagblad Trouw in 1997 een beroep op de Wet openbaarheid bestuur voor het openbaar maken van gegevens van de Inspectie van het Onderwijs. In 2002 kwam de Wet op het onderwijstoezicht (WOT), waardoor het openbaar maken van de inspectie gegevens wettelijk verankerd is.

Het openbaar maken van de inspectiegegevens heeft de keuzevrijheid van ouders, leerlingen en studenten versterkt, omdat ze hun schoolkeuze beter kunnen onderbouwen en scholen met elkaar kunnen vergelijken. Scholen zijn erg beducht voor het predicaat zwak en de dalende aanmeldcijfers die dat met zich mee kan brengen. Een negatief inspectie-oordeel leidt tot media-aandacht, negatieve publiciteit en krenking van de beroepstrots. Maar voor de meerderheid van voldoende of goed presterende scholen heeft openbaarmaking weinig effect, omdat die niet aanzet tot kwaliteitsverbetering. Er zit ook een keerzijde aan de strategie van openbaarmaking. Scholen gaan strategisch gedrag vertonen en zich steeds meer richten op de indicatoren van de inspectie. Meijer, Albert (2005) Concurreren, leren en benchmarken. Eindrapportage van de deelevaluatie van informatie van Onderwijsinspectie op Internet: effecten op gedrag en besluiten van schoolbesturen, directies en docenten. In opdracht van de Inspectie van het Onderwijs. 

Risicogericht toezicht (2007-2014): van minder zwakke naar meer goede scholen
Vanaf 2007 koos de inspectie voor een meer risicogerichte stijl van het uitvoeringstoezicht en kwam de focus op de zwakkere scholen te liggen. Mede als gevolg van bezuinigingen richtte de inspectie zich steeds meer op het bewaken van een minimumkwaliteitsniveau. Onder invloed van financiële en bestuurlijke incidenten, zoals bij Amarantis, InHolland en Ibn Ghaldoun, werd de aansturing van de inspectie door de minister directer. De inspectie ging ook meer bestuurlijk toezicht houden door naar de financiën en governance van de instellingen te kijken. 

Geleidelijk aan klonk er vanuit leraren en schoolbestuurders steeds meer kritiek op het uitdijende toezichtkader, de afvinklijsten, de doorgeschoten verantwoordingscultuur en toezichtlasten. Ook de inhoud van de prestatie-indicatoren stond ter discussie. Niet alles is meetbaar of wordt gemeten, zoals sociaal-culturele aspecten (sfeer, personeelsbeleid, sociale ontwikkeling) en de relatieve vooruitgang die scholen boeken met zwakke leerlingen (dyslectische of migrantenkinderen). Vanaf 2012 klonk er een roep om kwaliteitsverhoging in het onderwijs en kregen ook de gemiddelde en bovengemiddelde scholen meer aandacht van de IvhO. De intentie was om scholen te stimuleren hun prestaties te verbeteren. De beste scholen kunnen het predicaat ‘excellente school’ verdienen.

Het risicogerichte uitvoeringstoezicht is effectief gebleken, want er zijn veel minder zwakke scholen. Het openbaar maken van inspectiegegevens en de onderlinge concurrentie tussen scholen die daardoor ontstaat, heeft daaraan bijgedragen. Het risicogerichte uitvoeringstoezicht heeft een positief effect op het presteren van de zwakke scholen, maar de prestaties van de rest van het spectrum van scholen veranderde nauwelijks.

Het beleid van naming and shaming, de controlecultuur en de uitholling van de adviesfunctie leidde tot vertrouwensproblemen. Het beeld van de inspecteur als boeman zette de vertrouwensrelatie met de school onder druk. Het risicogerichte uitvoeringstoezicht leidde ook tot strategisch gedrag. Sommige scholen gingen bedenken hoe ze de inspectie om de tuin konden leiden, bijvoorbeeld door zwakke leerlingen ziek te melden bij de citotoets. De inspectie dreigde met de scholen in een negatieve spiraal terecht te komen. De inspectie was ook bijziend geworden door de eigen toezichtkaders. Analyse op basis van gesprekken met inspecteurs van de IvhO.

Kansgericht toezicht op bestuur (2014-heden): van controleren naar meer stimuleren
De maatschappelijke kritiek op de inspectie als boeman leidde tot kanteling van de toezichtvisie. Om uit de dreigende negatieve spiraal tussen scholen en inspectie te komen, is de inspectie meer bestuursgericht toezicht gaan uitoefenen, waarbij schoolbesturen zelf kwaliteitsnormen ontwikkelen en zichzelf evalueren. Het doel is dat bestuurders meer zeggenschap krijgen over de kwaliteit van het onderwijs en dat de inspecteurs met een bredere blik buiten het eigen normenkader kijken.

In 2014 publiceerde de minister van OCW de nota Toezicht in transitie waarin de inspectie de opdracht kreeg om niet langer alleen ‘risicogericht’ toezicht uit te oefenen, maar in de toekomst ook ‘kansengericht’ toezicht te houden. Dat betekent dat de inspectie niet alleen gericht is op het bewaken van de minimumkwaliteit, maar ook kwaliteitsprofielen opstelt om schoolbesturen te stimuleren om te werken aan een kwaliteitscultuur. Scholen kunnen mede op basis van een zelfevaluatie en gesprekken met stakeholders het oordeel ‘goed’ verwerven. De vraag is natuurlijk wel of er objectieve criteria te geven zijn voor wat een goede school is. Hoewel het traject om een goede school te worden vrijwillig is en de criteria voor een deugdelijke zelfevaluatie open zijn, zal de neiging tot conformering aan veld- of inspectienormen toch groot zijn door de concurrentie tussen scholen en het sterke effect van een publiek inspectie-oordeel. 

In 2014 versterkte de Tweede Kamer met de initiatiefwet Bisschop (‘Doeltreffender regeling van het onderwijstoezicht’) de autonomie van de scholen ten opzichte van de inspectie.Tweede Kamer, vergaderjaar 2013-2014, 33 862, nr. 1. Naar aanleiding van de wet ging de inspectie duidelijker onderscheid maken tussen het waarborgen van deugdelijkheidseisen en het stimuleren van kwaliteitsaspecten. Tweede Kamer, vergaderjaar 2015-2016, 33 862, nr. 24. De toezichtindicatoren zijn vervangen door een lijst met hoofdpunten en naast handhaving richt de inspectie zich ook weer nadrukkelijker op kwaliteitsverbetering door de interne reflectie op scholen te stimuleren. Verder laat de inspectie schoolleiders of leraren meelopen met de inspecteur, die niet alleen rapporteert maar ook met scholen in gesprek gaat over voorlopige bevindingen en adviezen. Ook spreekt de inspecteur meer met leerlingen en ouders. Door middel van pilots is het vernieuwde toezicht uitgebreid in de praktijk getest. De inspectie heeft draagvlak gezocht door het vernieuwde toezichtbeleid en toezichtkader ter consultatie voor te leggen aan het veld. Min OCW 2014:14. In het toezichtkader staat hoe de inspectie werkt, wat zij beoordeelt en van welke kwaliteit het onderwijs is. Toezichtkaders van de inspectie bevatten de werkwijze die de inspectie bij haar toezicht hanteert en de kwaliteitsaspecten en indicatoren (het waarderingskader) waarop scholen worden beoordeeld. Daaruit blijkt dat besturen, scholen en leraren overwegend positief zijn over het nieuwe normenkader en de responsieve toezichtstijl. Inspectie van het Onderwijs (2016) Naar vernieuwd toezicht. Afsluitende rapportage pilots en raadplegingen stimulerend en gedifferentieerd toezicht.  

Ouders en leerlingen dragen ook vaker bij aan het stelseltoezicht, dat over brede ontwikkelingen zoals kansengelijkheid gaat. Zo maken leerlingen, ouders, schoolleiders, leraren en andere betrokken nu jaarlijks hun eigen staat van het onderwijs op. 

Kortom, de Inspectie van het onderwijs heeft zich ontwikkeld van veel ruimte voor autonomie van de scholen naar meer gedetailleerde kwaliteitseisen en handhavend toezicht. Vervolgens heeft de inspectie mede onder druk van de wetgever de zeggenschap van instellingen weer versterkt door de status van inspectienormen te verduidelijken en meer bestuursgericht toezicht uit te oefenen. Burgers zijn door middel van het openbaar maken van inspectiegegevens in staat gesteld om hun keuzevrijheid te vergroten en maatschappelijke controle uit te oefenen. Ook betrekt de inspectie burgers en belanghebbenden actiever bij hun bestuurlijk toezicht en stelseltoezicht.

Casus 2: toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg
Vertrouwen op zelfregulering en meer transparantie (2000-2008) 

De zorg kent een lange traditie van zelfregulering met sterk ontwikkelde kwaliteitsstandaarden en veldnormen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg vertrouwt in het toezicht op die zelfregulering van kwaliteitsinstituten, beroepsverenigingen en zorginstellingen. Het is voor de ruim 600 IGZ-medewerkers, onder wie ruim 150 inspecteurs, ook moeilijk om gedetailleerd toe te zien op zo’n 40.000 zorginstellingen en 1,3 miljoen zorgverleners. Naast zelfregulering is er afgelopen decennia ook steeds meer deregulering en marktwerking in de zorg gekomen. Zorgaanbieders hebben meer zeggenschap gekregen over tarieven en ook de keuzevrijheid, verantwoordelijkheid en inspraak van cliënten is vergroot. 

In eerste instantie leek de marktwerking in de zorg weinig gevolgen te hebben voor het werk van de IGZ, die primair gericht is op kwaliteitsgericht uitvoeringstoezicht. Voor de nieuwe toezichttaken op het gebied van marktordening werd de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) opgericht. Maar de zorg als markt kan pas goed werken als er transparantie is over kwaliteit. En patiënten kunnen ook pas beredeneerde keuzes maken tussen zorgaanbieders en maatschappelijke controle uitoefenen, als ze inzicht krijgen in de kwaliteit van dienstverlening. Het zelfstandige bestuursorgaan Zorginstituut Nederland ging zorgen voor de ontwikkeling van standaarden voor kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg.zorginstituutnederland.nl/ over-ons/taken/bevorderenkwaliteit-en-inzichtelijkheidvan-de-zorg 

Het transparant maken van kwaliteit door het openbaar maken van prestatiegegevens werd aanvankelijk overgelaten aan het zelfregulerend vermogen van zorginstellingen en het zorginstituut. Zo verzocht de minister van Volksgezondheid de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) om zelf wachttijden openbaar te maken naar aanleiding van de politiek-maatschappelijke discussie over wachtlijsten in de zorg. In 2000 kwam de Databank Wachttijden Ziekenhuizen beschikbaar voor publiek en politiek. Het Algemeen Dagblad maakte op basis daarvan een Wachtlijsthulp waarmee patiënten ziekenhuizen konden vergelijken. Er volgden veel publicaties met informatie die zowel burgers als zorgverzekeraars gingen gebruiken.Meijer, Albert (2005) Vreemde ogen dwingen. Maatschappelijke controle in de publieke sector. Bestuurskunde, 1-05, 27. Ook in andere domeinen van de zorg zoals de verpleeg- en verzorgingsinstellingen werd openbaarheid gestimuleerd. De rol van de rapporten van de IGZ werd daarbij steeds groter en de afstemming van de IGZ met andere kwaliteitsbewakende organisaties werd steeds belangrijker.

Meer sanctionerend toezicht en publieke verantwoording (2008-2016) 

Als gevolg van een reeks incidenten in de zorg en de medialogica waarin de IGZ terechtkwam, ontstond rond 2008 het beeld dat de inspectie te zwak en te laat optrad. De minister moest meermaals in de Tweede Kamer verantwoording afleggen en zette de inspectie onder druk om strenger op te treden om de vertrouwenscrisis te herstellen.

Zo had de IGZ volgens de commissie-Hoekstra (2010) gefaald bij het oppakken van signalen en het aanpakken van de Twentse neuroloog Jansen Steur. Naar aanleiding van het zwartboek over de IGZ van de Nationale Ombudsman en Tros Radar dwong de minister de IGZ om minder te gedogen en meer handhavingsinstrumenten in te zetten.Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2012) Brief van de Minister aan de Tweede Kamer, Toezicht op de gezondheidszorg door de IGZ, 17 januari 2012. Tweede Kamer 2011-2012, 33000 XVI, nr. 100, p. 8.   

Het beeld van de IGZ als adviseur en stimulator in samenwerking met het veld, werd geleidelijk vervangen door de IGZ als handhaver namens de minister.Robben, P. et al. (2012) Overheidstoezicht door de Inspectie voor de gezondheidszorg. WRRwebpublicatie, p. 13-14. Onder politieke druk ging de IGZ strenger handhaven en nam het aantal opgelegde sancties vanaf 2009 sterk toe. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (2013) Toezien op publieke belangen. Naar een verruimd perspectief op rijkstoezicht, WRR-rapport 89, p. 45. Nadat de IGZ opnieuw in het nieuws kwam, omdat Jansen Steur zonder tuchtrechtzaak zijn praktijk in Duitsland bleek te hebben hervat, kondigde de minister maatregelen aan waarbij de inspectie zelf onder verzwaard ministerieel toezicht kwam. Ministerie van VWS Nieuwsbericht 22-01-2013 De IGZ liet de organisatie doorlichten, dossieronderzoek uitvoeren en startte een verbetertraject, getiteld Toezien met Vertrouwen en gezag. igz.nl/actueel/nieuws/onderzoeksrapporten_aangeboden_aan_minister_schippers. aspx Een visitatiecommissie onder leiding van Sorgdrager moest rapporteerde over de uitvoering van het verbetertraject (2014, 2015 en 2016). igz.nl/Images/2014-05-27%20 Rapportage%20bevindingen%20Visitatiecommissie%20 IGZ_tcm294-366812.pdf

Ook ging de inspectie meer toezicht uitoefenen op zelfregulering en op goed bestuur. Als er geen veldnormen zijn, vraagt de IGZ daar om of formuleert zelf toezichtnormen.Robben, P. (2010) Toezicht in een glazen huis. Oratie Erasmus Universiteit Rotterdam, p. 25. Sinds 2011 beschouwt de IGZ de zorgbrede governancecode van de brancheorganisaties in de zorg als een breed gedragen veldnorm en als een nadere invulling van de Wet toelating nieuwe zorginstellingen (WTZi) en het Uitvoeringsbesluit Wtzi. In 2015 heeft de minister in een brief aan de Tweede Kamer aangegeven de code ‘prominent te gebruiken in haar reguliere toezicht en te hanteren als sectorbrede veldnorm’.Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2015) Kamerbrief Governance in de zorgsector, 22 januari 2015, Kamerstukken II 2014-2015, 32 012, nr. 23, p. 5. De IGZ gaat nog steeds uit van de zelfregulering van zorgprofessionals, maar gebruikt de governancecode expliciet in het eigen toezicht. 

Sinds 2008 maakt de IGZ rapporten openbaar over instellingen die onder verscherpt toezicht zijn geplaatst of een bevel tot sluiting of een advies tot het geven van een aanwijzing hebben gekregen. Daarin worden de bevindingen, conclusies en eventuele maatregelen vermeld en de instellingen of zorgverleners ook bij naam genoemd. Zo maakte de IGZ twee keer een lijst met slecht presterende zorginstellingen in de sector verzorging en verpleging openbaar. rijksoverheid.nl/documenten/ kamerstukken/2016/07/05/ kamerbrief-over-openbaarmaking-lijst-150-verpleegzorginstellingen Deze zorginstellingen bleken echter wel goed te presteren op het gebied van cliënttevredenheid. presentie.nl/images/stories/ A.J._Baart_2016_-_Essay_De_ nieuwe_regels_gehoorzaamheid_en_verstandigheid.pdf Daardoor ontstond kritiek van zorgbestuurders op het beperkte normenkader van de inspectie.zorgvisie.nl/kwaliteit/verdieping/2016/10/de-macht-van-hetzorginstituut/ 

Het doel van het openbaarmakingsbeleid is het informeren van de patiënten, het bevorderen van naleving bij de zorgverleners en het afleggen van verantwoording door de inspectie. Een dergelijk beleid zou ook het vertrouwen in het toezicht bij burgers en patiënten moeten versterken. Uit een evaluatie in 2013 bleek dat het openbaarmakingsbeleid in de praktijk punitiever uitpakt dan de IGZ bedoelt.Erp, J.G. van en Mein, A.G. (2013) Evaluatie actieve openbaarmaking toezichtrapporten igz, Utrecht: Verwey-Jonker Instituut. Openbaarheid wordt gezien als onderdeel van kwaliteitsverbetering, maar het openbaar maken van slechte resultaten draagt niet bij aan vertrouwen in de zorg. Zorgverleners ervaren het toetsingskader als formalistisch en de inspecteurs als weinig responsief. Ook kan de inspectie informatie publieksvriendelijker presenteren. 

Sanctionerend en stimulerend toezicht door dialoog en verbinding (2016-heden)
In 2016 is het verbetertraject van de IGZ afgerond en presenteert de inspectie een meerjarenbeleidsplan 2016-2019 Gezond vertrouwen. Naast risicogericht en incidententoezicht richt de inspectie zich ook op kwaliteitsverbetering en stimulering van het lerend vermogen van instellingen. Toezicht is een mix tussen sanctioneren en stimuleren. De inspectie gaat zich daarbij ook meer verdiepen in reflectieve vragen, zoals welke factoren effect hebben op het lerend vermogen en hoe deze factoren zijn te beïnvloeden. De vernieuwing van het toezicht bestaat eruit dat de inspectie niet alleen kijkt naar de veiligheid van zorg, maar ook naar de kwaliteit van leven van de patiënt of zorgcliënt. Deze vernieuwing komt voort uit kritiek dat de gerichtheid van de inspectie op veilige zorg de aandacht afleidt van menslievende zorg. Met het omarmen van het cliëntperspectief komt de IGZ ook tegemoet aan de kritiek dat inspecteurs met hun afvinklijsten alleen kijken naar de papieren werkelijkheid. zorgvisie.nl/Kwaliteit/Verdieping/2016/9/Voorbij-de-afvinklijstjes-van-de-inspectie/ 

De IGZ toont zich daarmee responsief. De werkplannen komen tot stand op basis van signalen van burgers, professionals en eigen bevindingen. Voor het risicogerichte toezicht put de IGZ meer uit ervaringen van patiënten en cliënten, zoals gedeeld via Zorgkaart Nederland. Het burgerperspectief komt bij de inspectie binnen via het Landelijke Meldpunt Zorg. Ook zet de inspectie ervaringsdeskundigen als lekeninspecteurs in om samen met inspecteurs van de IGZ gehandicapten-, verpleegzorg-, ggz- en forensische zorg instellingen te bezoeken. igz.nl/Images/IGZ%20Meerjarenbeleidsplan%202016-2019_ tcm294-380664.pdf. Zie p. 9.  

De IGZ en de NZA hebben een gezamenlijk kader ‘Goed bestuur in de zorg’ ontwikkeld en spreken instellingen meer aan op hun bestuurlijke verantwoordelijkheid, aanspreekgedrag en cultuur. igz.nl/onderwerpen/handhaving_en_toezicht/goed_bestuur/index.aspx, igz.nl/Images/Toezicht%20 op%20goed%20bestuur%20 IGZ-NZa%202016%20def_ tcm294-376751.pdf Ook onderzoekt de IGZ sectorbrede thema’s en kijkt naar het lerend vermogen van organisaties. In de toetsingskaders voor het instellingstoezicht in de ouderenzorg, gehandicaptenzorg, geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg is naast veiligheid en kwaliteit, ook meer aandacht voor het welzijn, de bejegening en de wensen van cliënten. igz.nl/actueel/nieuws/zorgverandert-toezicht-verandertmee.aspx  

Kortom, het aanvankelijke sterke vertrouwen van de IGZ in zelfregulering van zorginstellingen is verminderd en meer voorwaardelijk van karakter geworden. Ook is de inspectie meer sanctionerend toezicht gaan uitvoeren. Door de openbaarmaking van inspectiegegevens ervaren instellingen meer prikkels tot normnaleving. Maar ze uiten ook meer kritiek op de papieren werkelijkheid achter het normenkader van de inspectie. De IGZ heeft zich vatbaar getoond voor kritiek op het eigen functioneren en is zich responsiever gaan opstellen. De inspectie gebruikt de signalen van burgers en professionals bij de ontwikkeling van de eigen werkplannen en het risicogerichte toezicht. De IGZ kijkt niet langer alleen naar kwaliteitsaspecten, maar richt zich in toenemende mate op risico’s in het stelsel en op de kwaliteit van het bestuur. 

Lessen voor de toekomst

De zeggenschap over normstelling van onderwijs- en zorginstellingen is door de wetgever versterkt, maar vervolgens door toezichthouders en zelfstandige bestuursorganen vaak weer aan alle kanten ingeperkt. Inspecties en zelfstandige bestuursorganen, maar ook veldorganisaties zijn in het normatieve gat gestapt dat de wetgever heeft open gelaten door meer gedetailleerde toezichtkaders en kwaliteitsstandaarden te ontwikkelen. Voor instellingen is niet altijd duidelijk van wie welke regels afkomstig zijn en hoe verplichtend die zijn. Het gevolg is dat instellingen niet alleen zijn gaan klagen over regeldruk, maar ook over toezichtlast. De wetgever heeft vervolgens geprobeerd om toezichthouders tot terughoudendheid te manen met toezichtvisies en taakstellingen onder het motto ‘minder last, meer effect’.Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (2005) ‘Minder last, meer effect – Zes principes van goed toezicht’ Maar incidenten, risico’s en nieuwe ontwikkelingen leggen telkens nieuwe reguleringstekorten bloot, waardoor de roep om regels en toezicht steeds weer te horen valt.Rob Velders houdt de roep om meer toezicht en regulering bij in zijn wekelijk nieuwsbrief ‘Toezicht in het nieuws’. Zie hier de regeldruk- en toezichtparadox: mensen klagen in algemene zin over teveel regels en toezicht, maar vragen in concrete gevallen vaak om meer. WRR (2013) Toezien op publieke belangen. Naar een verruimd perspectief op rijkstoezicht. Amsterdam University Press.  

Voor toezichthouders is het lastig om de tegengestelde verwachtingen van terugtreden en optreden waar te maken. Toezicht houden vergt het bewaken van bredere publieke belangen, zoals goed onderwijs en toegankelijke zorg. Ongereguleerde zeggenschap van instellingen kan een gevaar vormen voor die publieke belangen, wanneer instellingen onverantwoorde risico’s nemen en de gevolgen af wentelen op het collectief. 

Bovendien heeft de wetgever niet alleen de zeggenschap van dienstverleners afgelopen decennia versterkt, maar ook de zeggenschap van burgers over die diensten. Besturen van grootschalige instellingen verliezen de belangen van patiënten en leerlingen soms uit het oog.  Toezichthouders kunnen  de transparantie, verantwoording en responsiviteit van instellingen  stimuleren, zodat burgers beredeneerde keuzes kunnen maken en gehoord worden. Het openbaar maken van inspectiegegevens, het stimuleren van publieke verantwoording en het cliëntperspectief centraal stellen, helpt om burgers meer keuzevrijheid te geven, maatschappelijke controle te laten uitoefenen en gerechtvaardigd vertrouwen in instellingen te laten krijgen. Maar het belang van de cliënt, het instellingsbelang en het publieke belang liggen niet automatisch in elkaars verlengde. Hoe kunnen toezichthouders nu toezicht houden terwijl ze tegelijk de zeggenschap van organisaties en burgers behouden?

Aanbeveling 1: Maak van tevoren afspraken over de vrije regelruimte en monitor dit

Bij deregulering en marktwerking zou de politiek beter vooraf met normstellende en toezichthoudende instanties afspraken kunnen maken hoe de vrije regelruimte daadwerkelijk terecht kan komen bij de burgers, belanghebbenden en instellingen, voor wie die ruimte bedoeld is. Nu leiden incidenten bij instellingen mede door politieke druk vaak tot aanscherping van toezichtkaders en meer nalevingstoezicht. In het onderwijs was er zelfs een initiatiefwet voor nodig om te zorgen dat de inspectie de autonomie van scholen erkende bij het ontwikkelen van kwaliteitsaspecten. Toezichthouders zouden in hun toezicht op instellingen en in hun jaarlijkse staat van de sector kunnen monitoren hoe instellingen en branche-organisaties invulling geven aan kwaliteitsbeleid en of belanghebbenden er invloed op kunnen uitoefenen. Bij die reflectie hoort ook het kritisch beschouwen van de eigen normstellende rol als toezichthouder. 

Aanbeveling 2: Geen verantwoordelijkheid en vrijheid zonder zeggenschap

Organisaties en burgers hebben afgelopen decennia meer eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid gekregen, maar dat is niet altijd gepaard gegaan met meer zeggenschap. Betrokkenheid bij het opstellen van toezichtnormen en de uitvoering van het toezicht kan bijdragen aan meer acceptatie en normnaleving. Regels en toezichtnormen die aansluit bij hun persoonlijke en sociale normen, die begrijpelijk en niet te belastend zijn, zullen burgers en organisaties over het algemeen ook beter naleven. De Inspectie van het Onderwijs heeft ervaren dat het loont om schoolbestuurders en leraren te betrekken bij het ontwikkelen van het vernieuwde, bestuursgerichte toezicht. 

Aanbeveling 3: Versterk zeggenschap van burgers door brede consultatie van toezichtnormen en de inzet van lekeninspecteurs en -rapporteurs.

De kernwaarde in de omgevingsgerichtheid van inspecties is in de loop der tijd verschoven van transparantie voor burgers via verantwoording aan burgers naar responsiviteit met burgers. Maar het gebruik van een meer responsieve toezichtstijl is vooralsnog vooral gericht op het stimuleren van de bestuurlijke verantwoordelijkheid van instellingen, die geacht worden de eigen belanghebbenden te consulteren. Toezichthouders kunnen zelf ook leerlingen, cliënten, docenten, verzorgenden een stem geven bij de ontwikkeling van toezichtnormen, hen laten meelopen bij inspecties en hen knelpunten laten rapporteren. Zo experimenteert de Inspectie voor de Gezondheidszorg met lekeninspecteurs en nodigt de Inspectie van het Onderwijs leerlingen, ouders, schoolleiders, leraren en andere betrokken uit om jaarlijks hun eigen staat van het onderwijs op te maken.