In Buitenhof van 6 november jl. gingen Marcel Levi, tot 1 januari a.s. bestuursvoorzitter van het AMC, en Ab Klink, lid van de Raad van Bestuur van zorgverzekeraar VGZ, met elkaar in debat over initiatieven van VGZ om samen met zorgaanbieders te komen tot verbeteringen in de zorg.
Eén van de onderwerpen van gesprek was dat het soms beter is om een ingreep niet te doen. Zorgaanbieders ondervinden daar financieel nadeel van: ingrepen worden vergoed, een gesprek over het nut van een behandeling (met als mogelijke uitkomst dat de behandeling geen doorgang vindt) is niet declarabel. VGZ is een pilot gestart waarbij ziekenhuizen een omzetgarantie geboden wordt als zij op goede gronden van een ingreep afzien. In dergelijke situaties mogen ziekenhuizen het geld voor een niet verrichte behandeling (gedeeltelijk) houden. Volgens Levi werkt deze aanpak alleen als vervolgens ook de andere zorgverzekeraars deze nieuwe ‘good practice’ gaan vergoeden. Anders zou de situatie kunnen ontstaan dat zorgaanbieders onderscheid moeten gaan maken tussen patiënten op basis van hun zorgverzekering. Dat lijkt me geen juiste conclusie.
Zoals Levi zelf al opmerkte onderhandelen ziekenhuizen met verschillende zorgverzekeraars die allemaal eigen speerpunten en tarieven hebben. Toch maakt dat voor de behandeling geen verschil. Als regel zijn de afspraken die een zorgverzekeraar over een bepaald speerpunt met een ziekenhuis maakt, ook van toepassing op verzekerden van andere zorgverzekeraars. De prijzen die zorgverzekeraars voor een ingreep vergoeden kunnen verschillen, de behandeling van de patiënt is hetzelfde. Juist omdat, zoals ik in de blog van 7 november jl. schreef, hulpverleners weigeren onderscheid te maken tussen patiënten op basis van hun polis. Ik zie niet in waarom dit anders zou zijn voor een afspraak over omzetgarantie.
Er wordt op één punt door sommige zorgaanbieders wel onderscheid gemaakt tussen patiënten van verschillende zorgverzekeraars: als een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder het fundamenteel met elkaar oneens zijn over de zorg die geleverd zou moeten worden. Verzekeraars sluiten met zorgaanbieders contracten af over de hoeveelheid zorg die zij inkopen. In het leeuwendeel van de contracten is een ‘doorleverplicht’ opgenomen. Een doorleverplicht houdt in dat een zorgaanbieder, ook als het afgesproken budget bereikt is, toch de zorg moet blijven leveren. Uit eigen zak, dus voor rekening van de zorgaanbieder. Soms weigeren zorgaanbieders een contract met een doorleverplicht. Dat was dit jaar onder meer het geval bij de onderhandelingen tussen Medisch Spectrum Twente en zorgverzekeraar VGZ. Vorig jaar heeft het ziekenhuis voor € 50 mln aan rekeningen aan VGZ verstuurd, dit jaar wilde VGZ voor niet meer dan € 46 mln. inkopen. Het ziekenhuis zag aankomen dat dit te weinig zou zijn en heeft daarom de doorleverplicht geweigerd. Nu het budget van VGZ op is worden patiënten die bij VGZ verzekerd zijn, bij Medisch Spectrum Twente dit kalenderjaar niet meer behandeld voor niet-acute, planbare zorg. Het probleem dat Levi aankaart, onderscheid maken tussen patiënten op basis van hun polis, gebeurt dus soms. Maar alleen als uitkomst van een onoplosbaar verschil van inzicht tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.
Het is niet waarschijnlijk dat de innovaties die VGZ en andere zorgverzekeraars proberen te stimuleren, in deze categorie zullen vallen. Het zijn stuk voor stuk initiatieven die gericht zijn op het kwalitatief beter èn goedkoper maken van de zorg. Dat wordt ook zichtbaar gemaakt. In ruil voor het behoud van (een deel van) de omzet, moeten zorgaanbieders openheid van zaken geven over de bereikte resultaten. Als die zijn wat er van gehoopt en verwacht wordt, zouden de andere zorgverzekeraars wel gek zijn als zij de nieuwe werkwijze niet over zouden nemen. Klink zei in Buitenhof ook dat hij er van overtuigd is dat dit het geval zal zijn: andere verzekeraars zullen de ‘voorloper’ volgen. Zorgverzekeraars mogen weliswaar geen onderlinge afspraken maken, maar de zorgaanbieders zullen er, naar zijn mening, bij de zorgverzekeraars op aandringen om het voorbeeld te volgen. Ik denk dat Klink op dit punt gelijk heeft. Tenzij de resultaten tegenvallen natuurlijk, maar dan beëindigt ook de oorspronkelijke zorgverzekeraar het experiment.
In Buitenhof trok Levi hieruit de conclusie dat, als alle zorgverzekeraars toch hetzelfde doen en het budget vastligt, je net zo goed over kunt gaan op één zorgverzekeraar. Deze zorgverzekeraar zou dan de vorm kunnen krijgen van een betalingskantoor. Een kleine ambtelijke organisatie die jaarlijks de budgetten overmaakt. De oplossing van Levi heeft de charme van de eenvoud, maar ik ben er niet zeker van dat hij gelijk heeft.
Gevestigde organisaties hebben de neiging om op een zeker moment ‘achterover te leunen’. Het risico van routine (we doen het al jaren zo) ligt altijd op de loer. Soms slaagt een organisatie er op eigen kracht in om zichzelf te vernieuwen, maar vaak is het een buitenstaander die de boel opschudt. Dat geldt bijvoorbeeld voor Buurtzorg op het terrein van de thuiszorg. Een aantal jaren geleden waren de werkzaamheden van medewerkers in de meeste organisaties voor thuiszorg tot op de minuut voorgeschreven. Zoveel tijd mocht besteed worden aan het toedienen van medicijnen, zoveel aan het aantrekken van steunkousen. In toenemende mate hadden de medewerkers het gevoel dat zij hun vak, zorgen voor mensen, kwijt raakten. Buurtzorg gaf de thuiszorgmedewerkers weer autonomie: zij mochten tot op grote hoogte zelf bepalen hoe zij de zorg inrichtten. Het leidde tot groot enthousiasme bij de medewerkers en de cliënten. Inmiddels hebben, ook door de snelle groei van Buurtzorg, de meeste thuiszorgorganisaties hun werkwijze aangepast en proberen zij hun teams zo zelfstandig mogelijk te laten opereren. In de cure zijn de Zelfstandige Behandel Centra (ZBC) op soortgelijke wijze een belangrijke aanjager geweest voor het patiëntvriendelijker inrichten van niet-acute planbare ingrepen. Want waarom zou je een staaroperatie in het ziekenhuis laten doen als je daar vier keer een afspraak voor moet maken, terwijl de handelingen in een ZBC op één dag gedaan worden?
Vaak is er in de praktijk dus een prikkel nodig om tot vernieuwing te komen. In het huidige zorgstelsel zou deze prikkel moeten komen van concurrentie tussen zorgverzekeraars en tussen zorgaanbieders. Maar dat blijkt niet te werken. Zorgverzekeraars hebben in de praktijk maar weinig terreinen waarop zij daadwerkelijk kunnen concurreren (het basispakket ligt vast, er is een acceptatieplicht) en zorgaanbieders hebben weinig op met concurrentie. Verreweg de meeste zorgverleners worden niet gedreven door geld. Zij willen goede zorg bieden en dat vereist samenwerking, geen concurrentie. Artsen en verpleegkundigen worden wel geprikkeld door de ambitie om goede prestaties te leveren en door beroepstrots. En hoeveel kritiek er ook op de zorgverzekeraars mogelijk is, de innovaties die de zorgverzekeraars nu proberen te stimuleren zouden wel eens de prikkel kunnen zijn waar de zorg baat bij heeft. Niet alleen omdat zorgverleners een duidelijk betere aanpak zullen willen overnemen, maar ook omdat verbeteringen op deze manier sneller zouden kunnen worden ingevoerd.
Als een zorgaanbieder een nieuwe behandeling wil introduceren en de zorgverzekeraar vindt deze nog niet ‘rijp’ voor vergoeding, dan is er in ieder geval de mogelijkheid dat één van de andere verzekeraars hier wel heil in ziet. Eén van de weinige mogelijkheden voor zorgverzekeraars om zich van elkaar te onderscheiden ligt in de speerpunten die zij met zorgaanbieders afspreken. Nieuwe initiatieven krijgen daarmee de kans zichzelf te bewijzen. En juist de variëteit aan vernieuwingen kan leiden tot nog verdere verbetering van de gezondheidszorg. Het is goed denkbaar dat dit voordeel verdwijnt als er gekomen zou worden tot één zorgverzekeraar. Hetzelfde geldt voor een Nationaal Zorgfonds.
Dat wil niet zeggen dat er niets zou moeten veranderen. Want Levi heeft natuurlijk gelijk: het is waanzin is om als ziekenhuis met minimaal vier (in het geval van het AMC zelfs acht) zorgverzekeraars te onderhandelen, terwijl de zorg binnen het ziekenhuis vervolgens voor alle verzekerden hetzelfde is.
In het concept-verkiezingsprogramma van de PvdA wordt voorgesteld om in iedere regio tot een samenhangend zorgaanbod te komen. Daarbij zou één zorgverzekeraar afspraken moeten maken met zorgaanbieders, gemeenten en vertegenwoordigers van cliënten en patiënten. De andere verzekeraars volgen deze afspraken. In feite wordt hiermee de inkooprol van de zorgverzekeraars geregionaliseerd. Het is om een aantal redenen een interessante gedachte. Het tijd- (en dus geld)verslindende inkoop-circus wordt teruggedrongen, terwijl de innovatie-stimulerende rol van de zorgverzekeraars behouden blijft. Het aardige is bovendien dat de meeste zorgverzekeraars van oorsprong coöperaties met een regionale basis zijn. Ze zijn allemaal in een andere regio dominant. De ene zorgverzekeraar kan dus in regio A de onderhandelingen voeren, inclusief de speerpunten of innovaties die hij met de aanbieders wil afspreken. Een andere zorgverzekeraar neemt het voortouw in regio B en spreekt daarbij zijn eigen speerpunten af.
Natuurlijk moet er nog veel worden uitgewerkt. Hoe zorg je er bijvoorbeeld voor dat bij onderhandelingen met één zorgverzekeraar de onderhandelingspositie van de zorgaanbieders overeind blijft? En hoe verhoudt een regionaal zorgaanbod zich tot de in het verkiezingsprogramma voorgestelde vrijheid van verzekerden om van het aanbod in elke regio gebruik te kunnen maken?
En er zijn ook nadelen, bijvoorbeeld dat een zorgaanbieder die iets nieuws wil proberen bij een dominante inkooprol van één zorgverzekeraar al snel achter het net vist: er zijn minder mogelijkheden om de gewenste innovatie via een ‘derde partij’ te realiseren.
Het zijn reële vraagstukken, maar ze zijn waarschijnlijk oplosbaar en de voordelen van regionale zorginkoop zijn groot. Het vereist geen drastische ingrepen (opheffen van het verbod voor zorgverzekeraars om onderling afspraken te maken zou afdoende zijn), terwijl het de regeldruk enorm vermindert en er een prikkel tot innovatie blijft. Een zorgverzekeraar die een bepaalde innovatie niet ziet zitten kan zijn steun in één regio onthouden, maar diezelfde innovatie kan in een andere regio wel tot stand komen. En kan, als het een verbetering blijkt, later alsnog in de eerste regio worden overgenomen. Bovendien wordt hiermee een ontwikkeling ondersteund die al langer gaande is: samenwerking tussen zorgaanbieders binnen één regio. Regionalisering van de inkooprol van de zorgverzekeraars zou een eerste stap kunnen zijn om te komen tot een samenhangend regionaal zorgaanbod.
Lees hier alle onderzoek zorg blogs