In de ‘slipstream’ van de debatten over de ondergang van het Slotervaartziekenhuis (en de dreigende ondergang van de IJsselmeerziekenhuizen) werd gerefereerd aan de benchmark die accountants- en adviesorganisatie BDO jaarlijks van de Nederlandse ziekenhuizen maakt. Uit de meest recente, van oktober van dit jaar, blijkt dat nog minimaal veertien ziekenhuizen in financieel zwaar weer verkeren. De minister beloofde de Tweede Kamer dat hij ook naar deze ziekenhuizen gaat kijken, want een situatie als met het Slotervaart, waar patiënten halsoverkop naar andere ziekenhuizen moesten worden vervoerd, is niet voor herhaling vatbaar.
Uit het rapport van BDO blijkt dat het rendement van ziekenhuizen sterk uiteenloopt: van -33% tot +15.8%. De gemiddelde winstmarge is gedaald van 2.7% in 2013 naar 1.2% in 2017. BDO wijt het verslechterende rendement aan de beperkte groeiruimte in de hoofdlijnenakkoorden, gecombineerd met stijgende personeelslasten. Beide factoren zullen ook de komende jaren een grote rol blijven spelen. Vanaf 2020 mag de ziekenhuissector helemaal niet meer groeien en een geringere stijging van de personeelslasten is al helemaal niet in zicht. Integendeel, een toenemend aantal verpleegkundigen neemt ontslag en verhuurt zichzelf als zzp-er (zelfstandige zonder personeel). Niet alleen omdat dit financieel meer oplevert, maar vooral omdat zij dan eisen kunnen stellen aan hun werktijden. Bovenop de financiële knelpunten moeten ziekenhuizen zich ook transformeren: de ontwikkeling gaat in de richting van het verplaatsen van zorg van de tweede naar de eerste en anderhalve lijn. Dit wil zeggen dat er zoveel mogelijk zorg door huisartsen en buurtgezondheidscentra wordt geleverd. Alleen als deze ontoereikend is, vindt ziekenhuiszorg plaats. Deze ziekenhuiszorg is ook nog van steeds beperktere duur. Waar een patiënt vroeger na een operatie in het ziekenhuis herstelde, gaat hij nu zo snel mogelijk naar huis. Dat vereist een herbezinning op de inrichting van ziekenhuizen. BDO komt tot de conclusie dat het huidige ‘businessmodel’ van ziekenhuizen geen duurzame oplossing biedt en komt met een aantal aanbevelingen. Ik licht er twee uit.
Eén van de aanbevelingen is dat zorgverzekeraars meerjarige contracten afsluiten met zorgaanbieders op basis van populatiebekostiging. De gedachte achter populatiebekostiging is dat alle zorgaanbieders gezamenlijk één budget krijgen voor alle zorg die wordt verstrekt aan de inwoners in hun gebied. Dat zou het gemakkelijker moeten maken om zorg te verplaatsen van de duurdere tweede lijn naar de goedkopere eerste lijn: de zorgkosten worden lager, maar er wordt niet gekort op het totale budget. De zogenoemde gedeelde winst (shared savings) kan dan gedeeltelijk terugvloeien naar de ziekenhuizen om de aanpassingskosten te dekken. Het is al eerder geopperd en het zou goed zijn om hier een pilot mee te starten.
Een andere aanbeveling vind ik minder logisch. BDO constateert dat ziekenhuizen onvoldoende financieringsmogelijkheden hebben. Banken zijn steeds minder bereid om leningen te verstrekken. Maar er zijn wel geïnteresseerde private investeerders. Daarom pleit BDO ervoor om onder duidelijke randvoorwaarden en op beperkte schaal winstuitkering toe te staan voor alle organisaties in de zorgketen. Dat lijkt mij een riskante oplossing.
Als er de afgelopen weken één ding duidelijk is geworden dan is het dat de belangen van zorgfinanciers en de zorg als publiek goed niet automatisch samenvallen. De onmiddellijke sluiting van het Slotervaart, waaruit chaotische en in een enkel geval gevaarlijke situaties ontstonden, was een rechtstreeks gevolg van het besluit van de bank en de zorgverzekeraar om de financiering per direct stop te zetten. Daardoor bleven uitzendkrachten en zzp-ers weg en kon er geen goede zorg meer gegarandeerd worden.
Zorgverzekeraars en banken zijn semipublieke organisaties. Zorgverzekeraars krijgen hun inkomsten uit (verplichte) premieafdrachten; banken worden met publieke middelen gered als zij failliet dreigen te gaan. Zoals bij ING, de huisbankier van het Slotervaart, in 2008 ook daadwerkelijk gebeurd is.
Het is treurig dat beide instellingen bij de problemen rond het Slotervaart hun maatschappelijke verantwoordelijkheid niet genomen hebben. Maar om daaruit te concluderen dat de oplossing bij private investeerders ligt?
Als het ‘businessmodel’ van de marktwerking bij semipublieke organisaties al tot maatschappelijk onwenselijke situaties leidt, ligt de oplossing niet in een businessmodel met nog meer marktwerking, maar dan van private investeerders. Ik zou er eerder toe geneigd zijn om banken en zorgverzekeraars te verplichten hun maatschappelijke verantwoordelijkheid te nemen.