Eén van de belangrijkste veranderingen in de zorg, stelt Marcel Levi, is dat er een steeds groter beroep op wordt gedaan door ouderen met meerdere aandoeningen. Levi acht het van belang dat deze groep niet van specialist naar specialist hoeft te trekken, maar dat de subspecialist ook bereid en in staat is om de bredere algemene medische zorg te verlenen. Niet iedere subspecialist zal daar even gemakkelijk toe overgaan. Sommigen zullen de bredere geneeskunde misschien zien als werk waar zij eigenlijk te goed voor zijn. Je hebt je immers niet voor niets gespecialiseerd. Maar zelfs als de subspecialist hiertoe bereid is omdat hij de meerwaarde ziet voor de patiënt, dan is het nog de vraag of de zorgverzekeraar deze werkzaamheden zal vergoeden. De concurrentie die zij geacht worden met elkaar aan te gaan dwingt zorgverzekeraars de kosten zo laag mogelijk te houden. In dat model is het verspilling om dure specialisten in te zetten voor eenvoudige (be)handelingen.
Het is waar dat kostenbewustzijn lange tijd een ondergeschoven kindje is geweest in de medische sector, maar die tekortkoming is inmiddels hersteld. We dreigen nu door te slaan naar het puur sturen op kosten. Dat kan het aanpassen van de organisatie van de zorg aan nieuwe ontwikkelingen in de weg staan.
De afgelopen decennia is de inrichting van de zorg versnipperd aangestuurd. Het ministerie van OCW bepaalt hoeveel studenten geneeskunde worden toegelaten; het ministerie van VWS en de Federatie Medisch Specialisten bepalen hoeveel specialisten worden opgeleid; de zorgverzekeraars bepalen, binnen het door VWS vastgestelde budget, hoeveel geld er beschikbaar is voor huisartsenposten en spoedeisende hulp. Welke gevolgen beslissingen op het ene terrein hebben op het terrein van de andere is niet altijd duidelijk. En al evenmin wat het effect van de afzonderlijke besluiten is op de samenhang van de zorg als geheel.
Binnen de zorg is een ontwikkeling zichtbaar die steeds meer in de richting gaat van ketenzorg, samenwerking en afstemming. Een versnipperde besluitvorming, waarbij degenen die deelbesluiten nemen vaak ook een eigen deelbelang hebben, staat daar haaks op.
Welke gevolgen het ontbreken van een samenhangende besluitvorming kan hebben, is te zien bij tandheelkunde. Tandheelkunde is al eerder dan de reguliere geneeskunde geconfronteerd met nieuwe maatschappelijke ontwikkelingen. De grootste verandering is dat veel méér ouderen dan vroeger nog hun eigen gebit hebben. Dat heeft geleid tot een groeiende vraag naar tandartsen, in plaats van de verwachte daling. De inrichting van de gebitszorg is daar echter niet op aangepast. Tandheelkunde kent, net als medicijnen, een numerus fixus voor de opleiding. Dit houdt in dat maar een beperkt aantal studenten wordt toegelaten. Redenen om een numerus fixus in te stellen zijn de kwaliteit van de opleiding (de universiteit kan het aantal studenten niet aan), beperkte werkgelegenheid (een dure opleiding is zonde als je het vak vervolgens niet kunt uitoefen) en de studie is te duur om aan meer gegadigden aan te bieden. Gebrek aan werk is in dit geval geen reden (meer) en aan een eventueel beperkte capaciteit van de universiteit kan iets gedaan worden. Het laatste argument roept bij mij vooral de vraag op wie bepaalt dat een studie te duur is om uit te breiden.
De gevolgen zijn bij tandheelkunde inmiddels zichtbaar: er is een grote afhankelijkheid van buitenlandse tandartsen. Volgens de KNMT1 (Koninklijke Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde) heeft van de tandartsen die zich nieuw vestigen 1/3 een diploma dat in het buitenland is behaald. Dat is ongetwijfeld goedkoper dan zelf tandartsen opleiden, maar er zitten ook nadelen aan. De KNMT is blij dat buitenlandse tandartsen het tekort opvullen, maar acht dit geen structurele oplossing. Het merendeel van deze tandartsen vertrekt weer na een paar jaar en bovendien wordt in het buitenland soms minder aandacht besteed aan preventie, een speerpunt in de Nederlandse mondzorg.
De cruciale vraag is: willen we onze mondzorg zo kostengedreven organiseren? Willen we ook met de reguliere zorg deze kant op? En als we dat niet willen, hoe halen we besluitvorming hierover weer terug?
- 1KNMT, brief aan informateur Schippers, 1 mei 2017