Voor veel mensen zijn zorg-verzekeraars de kwaaie pier. Zij proberen op de stoel van de arts te gaan zitten en dwingen, vooral kleinere, zorgaanbieders om te ‘tekenen bij het kruisje’. Een graadmeter voor de onvrede is het feit dat al meer dan 188.000 mensen hun handtekening hebben gezet onder een oproep voor een Nationaal Zorgfonds. Ik ben zeker op een aantal punten kritisch op het optreden van sommige zorgverzekeraars. Maar zonder een grondige analyse van waar de pijn precies zit (waarom doen zorgverzekeraars wat ze doen) is er geen enkele garantie dat de situatie met een Nationaal Zorgfonds, of met welke andere constructie dan ook, verbetert.

Op de hoofdkantoren van alle zorgverzekeraars worden mooie beleidsinitiatieven ontwikkeld. Zo probeert VGZ artsen te stimuleren om tot betere zorg te komen. Er zijn verschillende pilots. Soms bestaat betere zorg er uit dat van een behandeling wordt afgezien. In een ander geval worden op de Spoedeisende Hulp (SEH) geen assistenten, maar juist zeer ervaren artsen ingezet. Dat lijkt duurder, maar blijkt in de praktijk tot minder verwijzingen binnen het ziekenhuis te leiden. In alle gevallen geldt dat de zorgaanbieders niet worden gestraft voor het feit dat zij minder behandelingen verrichten: zij mogen de kosten die hiermee bespaard worden gedeeltelijk houden. Andere zorgverzekeraars ontplooien vergelijkbare initiatieven. Menzis heeft met het Martini-ziekenhuis een meerjarencontract afgesloten. In dit contract zitten 11 speerpunten, waar de kostprijs voor betaald wordt, zonder prijsplafond. Zilveren Kruis ondersteunt de in de blog van vorige week beschreven ketensamenwerking rond longziekten in Nijkerk en CZ is nauw betrokken bij een samenhangende gezondheidszorg in Zeeland.

Eigenlijk is het een klein wonder dat dit soort initiatieven ontwikkeld en uitgevoerd worden. Want zorgverzekeraars zijn politiek sterk ingekaderd. Dat heeft niet alleen betrekking op het basispakket en de acceptatieplicht, maar ook op de beleidsvrijheid die zorgverzekeraars hebben. Die is niet groot.

Op de eerste plaats hebben zorgverzekeraars zich te houden aan het budgettair kader: het maximum bedrag waarbinnen de zorgkosten moeten blijven. (Op dit moment mogen de zorgkosten jaarlijks met niet méér dan 1% stijgen.) Dat betekent dat op het hoofdkantoor wel mooie initiatieven kunnen worden ontwikkeld, maar dat uiteindelijk het gros van de inkopers op pad wordt gestuurd met financiële doelstellingen (targets in het jargon). Want als er ergens ruimere mogelijkheden worden geboden voor nieuwe initiatieven, moet er elders worden afgeknepen.

Op de tweede plaats vallen zorgverzekeraars onder het toezicht van de Nederlandse Bank (DNB). DNB bepaalt hoe hoog de buffers moeten zijn die de verzekeraars aan moeten houden. Hoe ouder en kwetsbaarder het bestand aan verzekerden is, hoe hoger de buffers moeten zijn. Dat maakt het voor zorgverzekeraars niet eenvoudig om zich, als zij dat willen, sociaal en niet uitsluitend zakelijk op te stellen. Na de financiële crisis van 2008 is het toezicht zwaarder geworden. Sinds 1 januari van dit jaar vallen zorgverzekeraars onder het risicogebaseerde en Europees geharmoniseerde toezichtskader Solvency II. Sommige betrokkenen vragen zich af of een dergelijk zwaar toezichtskader wel proportioneel is. De zorgverzekeringsmarkt is een andere markt dan die van andere verzekeringen: iedereen is verplicht verzekerd, het basispakket ligt vast. Het is een redelijk overzichtelijke markt, waar de normen die DNB hanteert eigenlijk te hoog worden gevonden.1

Erger vindt men de cultuur waar het risicogebaseerd toezichtskader toe leidt. Er wordt streng afgevinkt op buffers en er is een formalistische manier van handelen. Medewerkers worden getraind op risico-bewustzijn: alles wat (financiële) gevolgen zou kunnen hebben moet gemeld worden. Doe je dat niet dan kun je uit je functie ontheven worden.

DNB moet benoemingen in de Raad van Bestuur (RvB) en de Raad van Commissarissen (RvC) goedkeuren. De laatste jaren zijn dat vooral mensen met een financiële achtergrond. (Kandidaten moeten een examen afleggen waarin hun financiële kennis getoetst wordt.) In gesprekken van bestuurders met DNB mag ook geen gespecialiseerde stafmedewerker meer worden meegenomen. Bestuurders moeten alles zelf beheersen. Dat de risico’s in de gaten worden gehouden, wordt terecht gevonden. Maar er is geen tegenwicht voor het toetsingskader van DNB: op zorgperspectief of kwaliteit wordt niet getoetst. Bij sommige zorgverzekeraars zit er in de Raad van Commissarissen nog maar één lid dat verstand van zorg heeft.

Mijn indruk is dat de (terechte) kritiek op het handelen van de zorgverzekeraars op zijn minst gedeeltelijk veroorzaakt wordt door het feit dat zorgverzekeraars vooral, zo niet uitsluitend, beoordeeld worden op hun financiële parameters. Het zou al een hoop schelen als het toetsingskader verbreed wordt tot een zorginhoudelijk perspectief. Dat kan ook zonder stelselwijziging.

Lees hier alle onderzoek zorg blogs

• 1Het toezichtskader houdt wel rekening met de verevening: zorgverzekeraars met relatief veel oude en chronisch zieke verzekerden worden gecompenseerd voor hun hogere kosten ten laste van verzekeraars met relatief veel jonge en gezonde verzekerden. Dit heeft een dempend effect op de risico’s die zorgverzekeraars lopen. De buffers die zorgverzekeraars moeten aanhouden mogen daardoor lager zijn dan in andere verzekeringssectoren verplicht zouden zijn.