De Nederlandse zorg is extreem verkokerd georganiseerd. Die verkokering komt door de complexe manier waarop we onze zorg financieren. De Nederlandse Zorgautoriteit belooft hier al jaren iets aan te doen, maar doet dat niet.
Marcel Levi
Voorzitter van de raad van bestuur van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) en hoogleraar Geneeskunde Amsterdam UMC en University College London
In deze editie van S&D staat een interview met Jeroen van Waarde waarin hij beschrijft hoe patiënten met psychische aandoeningen, sociale problematiek en lichamelijke kwalen voortdurend door de mazen van het zorgnet glippen. En dat het telkens niet lukt om succesvolle experimenten die dit voorkomen door een meer geïntegreerde aanpak van alle problemen, een plek te geven in het reguliere zorgaanbod. Waarom eigenlijk niet?
Er zijn diverse redenen waarom een samenhangende aanpak van complexe meervoudige problematiek moeizaam is. Zorg van huisartsen en ziekenhuizen, de geestelijke gezondheidszorg, sociale ondersteuning, langdurige zorg, jeugdzorg en verslavingszorg zijn allemaal verschillend georganiseerd, hebben verschillende toegangspoorten, verschillende wettelijke kaders en toezicht, en verschillende opleidingen. Dat maakt een allesomvattende aanpak van één persoon met problematiek op al deze gebieden lastig. Maar, zoals het project van Jeroen van Waarde in Arnhem aantoont, ook weer niet onmogelijk.
Er is echter nog een grotere hobbel en dat is geld. Financiering van zorg is in Nederland ingewikkeld georganiseerd. Curatieve zorg, dat wil zeggen de zorg die huisartsen en medisch specialisten leveren, wordt betaald door zorgverzekeraars volgens de Zorgverzekeringswet die uitgaat van marktwerking en zorgaanbieders die met elkaar concurreren om hun aandeel in zorgaanbod en de prijs daarvan. Alleen dat al nodigt zorgaanbieders niet echt uit om samen te werken.
Huisartsen worden grotendeels per ingeschreven patiënt in hun praktijk betaald. Specialistische zorg wordt juist per diagnose betaald. En om het allemaal nog ingewikkelder te maken wordt geestelijke gezondheidszorg per contact (consult, telefoongesprek, opname) gedeclareerd.
Als patiënten daarnaast langdurige zorg (zoals verpleging of thuiszorg) nodig hebben wordt het nog complexer: dit wordt betaald uit het Fonds Langdurige Zorg dat door het Zorginstituut wordt beheerd. Aanspraak op deze zorg wordt beoordeeld door het Centrum Indicatiestelling Zorg en betaling verloopt via regionale zorgkantoren. Die zorgkantoren zijn weer onderdeel van zorgverzekeraars die elk een eigen regio onder hun hoede hebben. Dit leidt ertoe dat in elke regio alles weer net een beetje anders wordt uitgevoerd.
Heeft een cliënt naast dit alles ook nog maatschappelijke ondersteuning nodig - denk bijvoorbeeld aan sociale hulp, jeugdzorg, dagbesteding of beschermde woonvormen - dan loopt dat via de gemeente, die weer verantwoordelijk is voor de Wet maatschappelijke ondersteuning, met per gemeente andere regels en een bizar versnipperde uitvoering. Daarnaast kennen al deze geldstromen weer andere voorwaarden die elkaar niet zelden tegenspreken, en eigen bijdrages.
Het grootste probleem is echter dat er geen enkel permeabiliteit is tussen de verschillende budgetten van al deze zorguitvoerders. Dus als een initiatief op het gebied van schuldhulpverlening leidt tot een verminderd beroep op geestelijke gezondheidszorg dan is er geen vehikel dat het mogelijk maakt wat geld vanuit de geestelijke gezondheidszorg te investeren in het sociale domein. Of als een interventie in de eerste lijn de gespecialiseerde tweede lijn ontlast, is het onmogelijk een stukje budget mee te laten bewegen. De silo’s in de zorg zijn onverbiddelijk van elkaar gescheiden en het verplaatsen van geld, het creëren van discipline-overschrijdende tarieven of gezamenlijke financiering van geïntegreerde zorg kan niet. En ondanks jarenlange beloftes van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA), die bevoegd is de tariefstructuur aan te passen, gebeurt er op dit vlak helemaal niks.
Zorg in Nederland is niet georganiseerd rondom patiënten maar vooral rondom disciplines met elk hun eigen territorium, eigen budget, eigen regels en eigen bureaucratie. Deze verzuiling belemmert adequate zorgverlening aan complexe patiënten die gebruikmaken van verschillende vormen van ondersteuning, zoals ouderen, patiënten met zowel lichamelijke als psychische problematiek of mensen met zorgissues die deels in het sociale domein kunnen worden opgelost. Met de daarbij behorende inefficiëntie, frustratie bij zorgverleners, maar vooral ook inadequate hulp voor mensen die dit het hardste nodig hebben.
