WBS-fellow Jacky Bax schrijft een blogserie over de uitdagingen van ons voedselsysteem. Zij interviewt daarvoor mensen die er voor hun werk of in hun leven mee te maken hebben. In de vierde aflevering onderzoekt zij hoe mensen kiezen wat ze eten en hoe dat gezonder kan.

Door: Jacky Bax
Journalist, socioloog en beleidsadviseur

Elke dag beslissen we wat we eten, want eten moet, willen we leven. Voedselkeuze geldt als de verantwoordelijkheid van het individu. Maar er is ook een politieke kant: voedselprijzen stijgen, ongezond eten maakt ons ziek, de voedselproductie kwelt dieren, tast bodem, lucht en water aan. Kortom, elke gedachteloze hap in onze mond zit vol politieke dilemma’s.

In mijn expeditie door onze voedselketen sprak ik met innovatieve voedselproducenten, boeren en supermarktbazen. Allemaal wezen ze naar de consument: als die gezonder gaat eten, zullen supermarkten hun assortiment aanpassen, zullen boeren anders gaan verbouwen, is er meer markt voor nieuwe gezonde producten.

‘Veel mensen hebben best een redelijk beeld van hoe ze gezonder zouden kunnen eten, maar dit blijkt in de praktijk vaak lastig’, zegt Gerda Pot, onderzoekster bij het Louis Bolk Instituut, het kennisinstituut voor duurzame landbouw, voeding en gezondheid. Ongelofelijk veel factoren spelen mee: wat het kost, wat we vroeger thuis te eten kregen, wat onze vrienden eten, hoeveel stress ons leven meebrengt, hoeveel energie we hebben om te koken, welk voedsel we toevallig zien als we trek hebben. En ons lichaam zit vol oeroude prikkels om onszelf te overeten.

Mensen met een lager inkomen eten gemiddeld genomen minder gezond, zijn daardoor vaker (chronisch) ziek en leven korter dan mensen met een hoger inkomen. ‘Voor mensen met een kleine beurs is gezond voedsel vaak niet een prioriteit’, zegt Gerda. Ze kiezen wat weinig geld en tijd kost en wat ze lekker vinden. En dat is meestal eten met te veel zout, verzadigd vet en suikers en met te weinig vezels, vitamines en andere voedingsstoffen.[1] Trouwens, net iets meer dan de helft van alle Nederlanders kampt met matig of ernstig overgewicht.[2] En sinds de coronapandemie weten we dat overgewicht je ziekterisico kan versterken.

Inmiddels zijn er heel veel projecten om mensen te helpen gezonder te eten. Ze mikken op de hele bevolking of op specifieke groepen, zoals schoolkinderen of mensen met diabetes type 2. Allemaal proberen ze die allerindividueelste keuze – wat je in je mond steekt – te beïnvloeden. De overheid wil dat nu met belastingmaatregelen verder bevorderen, zoals het invoeren van 0% btw op groente en fruit, een suikertaks, en hogere btw op frisdrank en vlees. De prijsprikkels roepen weerstand op: hoezo bepaalt de overheid met subsidies en accijnzen wat je kan eten?[3] Een andere manier om de consument te beïnvloeden is deze subtiel te stimuleren tot gezonde keuzes. De ‘Schijf van vijf’ en de ‘Nutriscore’ (een stoplicht-logo op producten waarbij groen staat voor de gezonde keuze en rood voor de ongezonde keuze) die nu in ontwikkeling is, grijpen niet in op de prijs, maar ‘nudgen’ de consument naar de gezondere keuze. De Amerikaanse hoogleraar Cass Sunstein schrijft in zijn artikel Nudging: A Very Short Guide dat overheden de ‘nudge’ (por, duwtje) graag inzetten, omdat die weliswaar mensen een beetje stuurt, maar ze ook de vrijheid laat zelf te kiezen.[4] De overheid moet daar dan wel transparant over zijn, anders wordt het manipuleren.

Mensen worden sowieso ‘genudged’ door de prikkels uit hun sociale omgeving, zegt Sunstein. Hij noemt dat de ‘keuze-architectuur’ die om ons heen is. We merken er vaak niets van, maar prikkels om ongezond te eten, bijvoorbeeld lage prijzen van en reclame voor producten met te veel vet, suiker of zout beïnvloeden ons wel. De gemiddelde burger wordt ongemerkt blootgesteld aan gemiddeld tweehonderd voedselbeslissingen per dag, schreef Staatssecretaris voor VWS Paul Blokhuis in 2021 in een brief aan de Kamer.[5]

Fast food
Neem bijvoorbeeld fast food. CEPHIR – een samenwerkingsverband tussen het Erasmus Medisch Centrum, de gemeente Rotterdam en drie GGD’s – doet onderzoek naar hoe je de volksgezondheid kunt verbeteren, onder andere door het voedselaanbod.

Mariëlle Beenackers, onderzoeker en coördinator van CEPHIR, vertelt dat de gemeente Rotterdam bezorgd was over de groei van het aantal burgertenten, maar geen handvat zag om dat aan te pakken. Famke Mölenberg, bij CEPHIR gepromoveerd, bracht in kaart hoe het Rotterdamse voedselwinkelaanbod zich tussen 2004 en 2018 had ontwikkeld en maakte daarvan een factsheet met cijfers en plaatjes. Conclusie: het aantal voedselaanbieders was met 24% toegenomen.[6] De groei zat bij fastfoodlocaties, restaurants, supermarkten en lunchrooms. Het aantal ‘versaanbieders’ zoals slagers, bakkers en groentewinkels was juist gekrompen. De groei van fastfoodlocaties was het hoogst in buurten met een lagere sociale score. De helft van de volwassen Rotterdammers heeft overgewicht of zelfs obesitas - vooral inwoners in buurten met een lagere sociale score - en het percentage kinderen van 4-11 jaar met overgewicht is in Rotterdam tweemaal hoger dan het landelijke gemiddelde.

Kan en mag een gemeente proberen die trend te keren? Famke: ‘De factsheet gaf de wethouder gezondheid een concreet aangrijpingspunt.’ Maar hoe kun je dat als gemeente dan ook echt aanpakken? Dat blijkt niet eenvoudig. Mariëlle: ‘Ingewikkeld is dat gezonde voeding stimuleren valt onder preventie en de wethouder gezondheid, maar de wethouder werk en inkomen is gericht op werkgelegenheid en ondernemerschap. Hij heeft dus heel andere belangen: meer fastfoodwinkels betekent ook meer werkgelegenheid. Voor verkooppunten gelden vergunningseisen, maar die gaan nooit over gezondheid, zoals of een fastfood-uitbater wel naast een school mag zitten.’

Preventieparadox
In een reeks Nederlandse steden werkt de overheid nu op allerlei manieren aan het bevorderen van een gezond voedselaanbod voor burgers.[7] Helpen die activiteiten inderdaad om positieve invloed uit te oefenen op welke hap de burger kiest om in zijn of haar mond te steken? Dan stuit je op de ‘preventieparadox’[8] vertellen Mariëlle en Famke:  ‘Die houdt in dat preventieve maatregelen met de grootste impact op de bevolking als geheel een relatief kleine impact heeft op elk individu. Je hebt dus eigenlijk een tweesporenbeleid nodig: zowel algemene maatregelen, die zich richten op universele preventie, bijvoorbeeld een suikertaks, alsook gerichte preventie door begeleiding van individuen. Maar elke Nederlander individueel begeleiden bij diens eetpatroon is onbetaalbaar.’

In de basisverzekering zit nu wel voor iedereen het recht op drie keer per jaar een dieetadvies. Ook wordt onder bepaalde voorwaarden vanuit de basisverzekering een ‘gecombineerde leefstijlinterventie’ vergoed, dat wil zeggen een reeks behandelingen gericht op gezonder eten, meer bewegen en het langdurig veranderen van gedrag.[9] Maar hoe effectief dat is, is nog maar de vraag. Mariëlle: ‘Uit onderzoek blijkt dat mensen in armoede zoveel stress hebben dat voedselkeuze niet hun eerste zorg is. Inzet op schuldsanering is misschien wel effectiever.’

‘Gedragsverandering gaat langzaam en in stapjes’, zegt Gerda Pot. ‘In een instelling waar de leiding mensen beter wil voeden, praten we eerst met iedereen om erachter te komen waar je met kleine veranderingen al het verschil kunt maken. Net zoals het Voedingscentrum mensen aanmoedigt tot ‘eetwissels’: steeds een ongezond product vervangen door een gezonder ander product. Bewustwording is een belangrijke eerste stap. Eigenlijk zouden kinderen op school al voedingslessen moeten krijgen.[10] In instellingen is er vaak een grote afstand tussen degenen die beslissen wat er wordt ingekocht en degenen die het moeten eten. Instellingen voor ouderen kopen vaak maaltijden kant en klaar in en dan kiezen ze wat mensen meestal lekker vinden. In de praktijk blijkt dat soms wel 75% van het geserveerde eten wordt weggegooid en mensen niet per se gezond eten. Er zijn daarom nu ook projecten voor dementerende ouderen waarbij gezonde ingrediënten, zoals eiwitten en groenten, worden verstopt in lekkere hapjes (‘finger food’), zodat ze die toch binnenkrijgen zelfs al laten ze de hoofdmaaltijd staan.’[11]

Diabetes type 2
Het Louis Bolk Instituut combineert onderzoek en praktijk. Gerda ging indertijd bij het Louis Bolk Instituut werken omdat ze gegrepen werd door het idee dat goede voeding niet alleen ziekten kan voorkomen, maar misschien ook kan bijdragen aan het oplossen ervan. Een voorbeeld daarvan is de netwerkorganisatie ‘Voeding Leeft’, die leefstijlprogramma’s ontwikkelt om specifieke groepen gezonder te leren eten. Een grote doelgroep zijn mensen met diabetes type 2. In Nederland hebben ongeveer 1,2 miljoen mensen diabetes type 2, een aantal dat groeit.[12] Dat is vaak op zijn minst deels het gevolg van te veel en verkeerd eten en te weinig bewegen. In het programma ‘Keer Diabetes 2 Om’ worden mensen individueel begeleid. Het resultaat is dat de meeste deelnemers hun leefstijl inclusief eetpatroon veranderen en 30% geen diabetesmedicijnen meer hoeft te gebruiken. Een enorm effect volgens Gerda: ‘Interessant genoeg was er vóór dit programma geen protocol voor afbouw van diabetes medicatie. Zozeer ging iedereen, ook artsen, ervan uit dat als je diabetes 2 patiënt bent, je voor altijd aan de medicijnen moest.’[13]

‘Als je de oorzaak van ziektes niet aanpakt, verander je niets. Daarnaast is het niet alleen belangrijk wát je eet, maar ook hoe en wanneer. Tussendoortjes zijn bijvoorbeeld onhandig voor je lichaam, want het heeft tussen de maaltijden rust nodig om te verteren. Maar tegenwoordig krijgen mensen gemiddeld 33% van hun voeding binnen uit snacks. Je lichaam verteert eten ook beter vroeger op de dag, dus je kunt beter niet ’s avonds en ’s nachts eten. Toch werken in onze samenleving zo’n 1,2 miljoen mensen ’s nachts en zo’n 3 miljoen mensen met onregelmatige roostertijden. De dozeneconomie bevordert dat alleen maar. Je biologische klok raakt dan helemaal van slag en dat verhoogt de kans op allerlei ziektes, zoals diabetes type 2’, aldus Gerda.  

Preventieakkoord
Op 24 maart 2022 sprak Staatssecretaris Van Ooijen (VWS) met de Tweede Kamer over leefstijlpreventie.[14] Bijna veertig stukken van het kabinet waren ervoor geagendeerd. Zo complex is het vraagstuk hoe de overheid kan bevorderen dat mensen beter eten, meer bewegen, minder roken en alcohol drinken, hun eten en sporten kunnen betalen en minder huidkanker oplopen. En ook te bepalen wie welke verantwoordelijkheid daarvoor heeft – het individu zelf, de overheid, de markt, de verzekeraars et cetera – en hoeveel geld en welke wetgeving nodig zijn om als overheid stappen te kunnen zetten. In zijn eigen Kamerbrief voor het debat schreef de Staatssecretaris dat de belangrijke ambities en afspraken uit het Nationaal Preventieakkoord van 2018 worden voortgezet met als doel een gezonde generatie in 2040.[15] Uit de evaluatie van dat akkoord bleek dat het bestrijden van overgewicht nauwelijks vorm had gekregen of effect had gehad, al kunnen de COVID-beperkingen een rol hebben gespeeld.

 80% van de supermarktaanbiedingen spoort niet met de Schijf van vijf

Uit onderzoek van Wageningen Universiteit, de Vrije Universiteit en Universiteit Utrecht in opdracht van VWS bleek dat hoewel supermarkten partners in het Preventieakkoord akkoord zijn – in het voorjaar van 2021 tachtig procent van hun voedselaanbod en de aanbiedingen niet spoorde met de Schijf van vijf.[16]  Bij voedsel met kindermarketing was dat zelfs 97%. De branchevereniging voor supermarkten en foodservicebedrijven Het Centraal Bureau Levensmiddelenhandel (CBL) benoemt op haar site gezondheid als een belangrijk thema en geeft aan dat alle schijf-van-vijf-producten te koop zijn in de supermarkt. Groenten en fruit liggen op een prominente plek in de winkel en ze stimuleren eten volgens de Schijf van vijf. Dit laat precies het dilemma zien van hoe wij voedsel kiezen binnen de context van de ‘keuze architectuur’ die ons ‘nudget’: zij verkopen wat wij willen eten en wij eten wat ons aantrekkelijk wordt aangeboden.

In de recentste Kamerbrief over de invoering van gezondheid stimulerende belastingprikkels op voedsel staat dat het kabinet ernaar streeft per 2024 btw-verlaging op groente en fruit in te voeren.[17] In januari 2023 moet een onderzoek naar hoe dat technisch kan, zijn afgerond. Dat geldt ook voor een onderzoek naar suikerbelasting bij frisdranken. Ook start in januari dan onderzoek naar het belasten van suiker in andere producten. Het is dus nog even wachten op deze ‘nudges’ om ons tot gezonder eten te stimuleren. En ondertussen stijgen de voedselprijzen.

Noten

1. Meer info over de nutrient rich food index: Drewnowski, A. (2010, 24 februari). The Nutrient Rich Foods Index helps to identify healthy, affordable foods. The American Journal of Clinical Nutrition. 91(4). pp. 1095S–1101S.
2. Zie ook: www.gezondbron.nl/overgewicht-nederland/#Overgewicht_in_Nederland.
3. NOS. (2022, 30 maart). Ruime Kamermeerderheid tegen vleestaks, coalitie verdeeld; Zie ook het verslag van het Tweede Kamerdebat over preventief gezondheidsbeleid van 22 april 2022, kamerstuk 32 793, nr. 604.
4. Prof. Sunstein is Director Program on Behavioral Economics and Public Policy, Harvard. Het artikel: Sunstein, C.R. (2014). Nudging: A very Short Guide.
5. Zie ook de Kamerbrief over gezonde voedselomgeving van Paul Blokhuis van 4 juni 2021.
6. De Pointer-tool geeft je een beeld van hoe het voedselaanbod in jouw omgeving is veranderd. Zie: www.pointer.kro-ncrv.nl/zo-is-jouw-eetomgeving-veranderd-in-de-afgelopen-10-jaar.
7. Zie: www.agendastad.nl/citydeal/gezonde-en-duurzame-voedselomgeving/.
8. Zie: www.ntvg.nl/system/files/publications/1998118700001a.pdf.
9. RIVM. (2020, november). Gecombineerde leefstijlinterventie 2020: ontwikkeling geremd door COVID-19?
10. Zie de ‘Smaaklessen’ op de website van het Voedingscentrum: https://www.voedingscentrum.nl/professionals/gezond-op-school/basisonderwijs/lesmaterialen/smaaklessen.aspx.
11. Visscher, A. ea (2020, oktober). Fingerfoods: a feasibility study to enhance fruit and vegetable consumption in Dutch patients with dementia in a nursing home. BMC Geriatr. 23;20(1): p. 423. 
12. Zie ook: www.keerdiabetesom.nl.
13. Pot, G.K. ea (2020, augustus). Lifestyle medicine for type 2 diabetes: practice-based evidence for long-term efficacy of a multicomponent lifestyle intervention (Reverse Diabetes2 Now). BMJ Nutr Prev Health. 18;3(2): pp. 188-195 ; Pot, G.K. ea (2019, mei). Nutrition and lifestyle intervention in type 2 diabetes: pilot study in the Netherlands showing improved glucose control and reduction in glucose lowering medication. BMJ Nutr Prev Health.14;2(1): pp. 43-50.
14. Verslag commissiedebat Tweede Kamer Leefstijlpreventie: Verslag_van_een_commissiedebat,_gehouden_op_24_maart_2022,_over_Leefstijlpreventie
15. Kamerbrief: https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/brieven_regering/detail?id=2022Z05168&did=2022D10511
16. Poelman, M.P, Dijkstra S.C. ea. (2021 november). Monitoring van de mate van gezondheid van het aanbod en de promoties van supermarkten en out-of-home-ketens. Wageningen University & Research.  
17. Kamerbrief: https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/brieven_regering/detail?id=2022Z05168&did=2022D10511